Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN
PESERTA ORIENTASI PROGRAM P2 KUSTA
PETUGAS PUSKESMAS TINGKAT KABUPATEN POHUWATO
TAHUN 2021
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Sunaryan Gani, A.Md. Kep

2. Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo, 13 Februari 1990

3. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I/ IId

4. Jabatan : Pj Kusta

5. Tempat Kerja : Puskesmas Dengilo

6. Alamat Tempat Kerja : Desa Popaya Kecamatan Dengilo

Dengan ini memberikan pernyataan bahwa setelah mengikuti Orientasi Program P2 Kusta
Petugas Puskesmas Tingkat Kabupaten Pohuwato Tahun 2021 yang diselenggarakan oleh Dinas
Kesehatan Provinsi Gorontalo, bahwa saya bersedia membantu Program Kusta dalam
melaksanakan kegiatan Program P2 Kusta, dan apabila saya tidak bersedia lagi membantu
Program kusta maka saya akan mencarikan kader pengganti dengan memberikan On the Job
Training.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dengilo, 01 April 2021

Yang Membuat pernyataan

Sunaryan Gani, A.Md. Kep

NIP. 19900213 201503 1 002

Lampiran 5
 SURAT PERNYATAAN
PESERTA ORIENTASI PROGRAM P2 KUSTA
PETUGAS PUSKESMAS TINGKAT KABUPATEN POHUWATO
TAHUN 2021
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Siska F. Wungow

2. Tempat / Tanggal Lahir : Motoling, 29 November 1987

3. Pangkat / Golongan : -

4. Jabatan : Dokter Umum

5. Tempat Kerja : Puskesmas Dengilo

6. Alamat Tempat Kerja : Desa Popaya Kecamatan Dengilo

Dengan ini memberikan pernyataan bahwa setelah mengikuti Orientasi Program P2 Kusta
Petugas Puskesmas Tingkat Kabupaten Pohuwato Tahun 2021 yang diselenggarakan oleh Dinas
Kesehatan Provinsi Gorontalo, bahwa saya bersedia membantu Program Kusta dalam
melaksanakan kegiatan Program P2 Kusta, dan apabila saya tidak bersedia lagi membantu
Program kusta maka saya akan mencarikan kader pengganti dengan memberikan On the Job
Training.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dengilo, 01 April 2021

Yang Membuat pernyataan

dr. Siska F. Wungow