PEMBIMBING :
PRECEPTOR KLINIK ICU
1. Ns. Susanty Monoarfa, M.Kep 1.......................................
NIP. 19780105 200012 2 001
2. Ns. Wahyuni Ningsih , S.Kep 2.......................................
NIP. 19821225 200701 2 005
PRECEPTOR KLINIK IGD
3. Hi. Ns. Arifin R. Umar, M.Kep 3.......................................
NIP. 19750209 199403 1 002
4. Ns. Wahyudin Abdurrahman, S.Kep 4.......................................
NIP. 19880110 201001 1 001
PRECEPTOR KLINIK CVCU
5. Ns. Idris Y. Pakaya, S.Kep 5.......................................
NIP. 19750618 199403 1 003
6. Ns. Agus Yudistira Ishak, S.Kep 6.......................................
NIP. 19820803 200501 1 007
PRECEPTOR AKADEMIK
7. Ns. Andi Mursyidah, M.Kes 7.......................................
MENGETAHUI
Ketua Program Studi Ners
NIM : 841721022
082393761295
Tanggal : ………………………..
TandaTangan
………………………………………
NB ;Dilengkapi Materai 10000
Minggu ke : I
Kelompok : V
Rumah Sakit : RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo
. n
1. Lindawaty Abbas
2. Dinda Frayda Umar
3. Moh. Yusuf Hasim
4. Desiana Pratiwi Hantulu
5. Faikoh A. Masaniku
6. Sri Safitri L. Yahya
7. Nurhayati Ibrahim
8. Suci Tasya Amelia Kau
9. Adeleida Paramita Cahyo
Ns. Andi Mursyidah, M.Kes Ns. Agus Yudistira Ishak, S.Kep Moh. Yusuf Hasim, S.Kep
Minggu ke : II
Kelompok : V
Rumah Sakit : RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo
. n
1. Lindawaty Abbas
2. Dinda Frayda Umar
3. Moh. Yusuf Hasim
4. Desiana Pratiwi Hantulu
5. Faikoh A. Masaniku
6. Sri Safitri L. Yahya
7. Nurhayati Ibrahim
8. Suci Tasya Amelia Kau
9. Adeleida Paramita Cahyo
Ns. Andi Mursyidah, M.Kes Ns. Agus Yudistira Ishak, S.Kep Moh. Yusuf Hasim, S.Kep
Minggu ke : III
Kelompok : V
Rumah Sakit : RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo
. n
1. Lindawaty Abbas
2. Dinda Frayda Umar
3. Moh. Yusuf Hasim
4. Desiana Pratiwi Hantulu
5. Faikoh A. Masaniku
6. Sri Safitri L. Yahya
7. Nurhayati Ibrahim
8. Suci Tasya Amelia Kau
9. Adeleida Paramita Cahyo
Ns. Andi Mursyidah, M.Kes Ns. Agus Yudistira Ishak, S.Kep Moh. Yusuf Hasim, S.Kep
JAM PARAF
NO TANGGAL RUANG/RS
DATANG PULANG PRESEPTOR
1 11 Mei 2022 CVCU/RSAS
2 12 Mei 2022 CVCU/RSAS
3 13 Mei 2022 CVCU/RSAS
4 14 Mei 2022 CVCU/RSAS
5 16 Mei 2022 CVCU/RSAS
6 17 Mei 2022 CVCU/RSAS
7 18 Mei 2022 CVCU/RSAS
8 19 Mei 2022 CVCU/RSAS
9 20 Mei 2022 CVCU/RSAS
10 21 Mei 2022 CVCU/RSAS
11 23 Mei 2022 CVCU/RSAS
12 24 Mei 2022 CVCU/RSAS
13 25 Mei 2022 CVCU/RSAS
14 26 Mei 2022 CVCU/RSAS
15 27 Mei 2022 CVCU/RSAS
16 28 Mei 2022 CVCU/RSAS
MENGETAHUI
METODE
SASARAN BELAJAR / TARGET/ PARAF
RENCANA KEGIATAN (OBSERVASI/
KOMPETENSI WAKTU PRESEPTOR
MANDIRI)
RENCANA PARAF
N HASIL YANG
TGL AKTIFITAS KENDALA KEGIATAN
O DIPEROLEH CI CT
SELANJUTNYA
CATATAN :
a. Laporan dikumpulkan dan telah diselesaikan response sebelum pindah ruangan
kepada preceptor klinik maupun supervisor (bukti pengumpulan laporan di isi
sesuai tanggal dikumpulkannya laporan/responsi).
b. Bukti pengumpulan laporan ini sebagai persyaratan untuk masuk keruangan
selanjutnya
NIM : 841721022
berikutnya.
No Kompetensi Tgl / Paraf Tgl / Paraf Tgl / Paraf Tgl / Paraf Tgl / Paraf Tgl / Paraf Tgl / Paraf Tgl / Paraf Tgl / Paraf
A Esensial
Melakukan Pengaturan
1
Posisi
- Pemasangan
OPA/guedel
- Suction
Pemberian oksigen
3 menggunakan nasal kanula
dan masker
4 Perekaman EKG
- Intra Vena
- Intra Muscular
- Sub Cutan
- Inta Cutan
- Supositoria
- Inhalasi
8 Pemasangan NGT
Pemasangan servical
9
collar*
10 Pemasangan Bidai*
13 Kumbah lambung*
14 Heacting luka
B Penunjang
3 Pendidikan kesehatan
4 Triase
Nilai Nilai
Aspek
No Sub Komponen Perceptor Perceptor
Penilaian
Klinik Akademik
1 Askep - Pengkajian lengkap dan tepat (10)
(30%) - Analisa data dan diagnose keperawatan yang tepat
(10)
- Prioritas tindakan keperawatan yang tepat (5)
- Tindakan keperawatan tepat dan lengkap (10)
- Catatan perkembangan yang lengkap dan tepat (5)
2 Observasi - Komunikasi yang efektif (20)
(40%) - Melaksanakan tindakan keperawatan yang tepat
(20)
- Persiapan prosedur yang lengkap dan rapi (10)
- Melaksanakan prosedur dengan sistematis dan
benar (20)
- Mempertahankan prinsip aseptic (20)
- Kerapihan alat dan pasien setelah prosedur (10)
3 Response - Analisa hasil pengkajian sesuai konsep
(30) - Menjelaskan diagnose keperawatan dan prioritas
sesuai konsep
- Analisa dan penjelasan rasional intervensi
keperawatan
- Menjelaskan evaluasi keperawatan
- Identifikasi dan menghindari hal-hal yang
berhubungan dengan patient safety
- Menjelaskan kekurangan (penilaian diri)
TOTAL
Ket : Nilai/ Bobot x 100
Penilaian :
Ket : Nilai A : 90-100
A- : 85-89,9
B+ : 80-84,9
B : 75-79,9
B- : 70-74,9
Nilai batas kelulusan : B
MENGETAHUI
a. PERSIAPAN (30)
1. Kesiapan diri untuk praktek klinik
2. Kesiapan peralatan untuk praktek klinik dan
melaksanakan tindakan
b. KOMUNIKASI (25)
1. Menciptakan interaksi dengan klien dengan penuh
percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
c. KETERAMPILAN DASAR (25)
1. Melakukan pengkajian awal
2. Melakukan prosedur tindakan dengan tepat
3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
4. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
d. PERILAKU PROFESIONAL (20)
1. Menampilkan sikap baik dan sopan
2. Melaksanakan kontrak dengan pasien
3. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
4. Memperluhatkan sikap selalu tepat waktu
NILAI TOTAL
Rentang Penilaian :
A+ = 90-100
A- = 85-89,9
B+ = 80-84,9
B = 75-79,9
B- = 70-74,9
Nilai batas kelulusan : B
MENGETAHUI
Rentang Penilaian :
A+ = 90-100
C- = 85-89,9
B+ = 80-84,9
B = 75-79,9
B- = 70-74,9
Nilai batas kelulusan : B
MENGETAHUI