FORMAT PENGKAJIAN

(Perinatologi)

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Nama Bayi : By. Ny. N
b. Umur/Tanggal lahir : 0 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Nomor Register : 169153
e. Tanggal MRS : 12-04-2021
f. Tanggal Pengkajian : 12-04-2021
g. Diagnos medis : BBLR

PENAGGUNG JAWAB
a. Nama Penanggung Jawab : Ny. S
b. Umur/Tanggal lahir : 33 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-lKI
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Pendidikan terakhir : SMA
g. Status perkawinan : Kawin
h. Suku bangsa : Jawa/ Indonesia

2. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

a. Keluhan saat MRS
Bayi berat badan lahir rendah
b. Keluhan saat pengkajian
Bidan mengatakan By. Ny. N mengalami berat badan lahir rendah

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Kronologis penyakit pasien (dirumah, UGD/poli)
Pada saat tanggal 11 April 2021 pasien dibawa ke UGD dengan distress janin dan
pasien di rencanakan untuk SC. Pasien lahir tanggal 12 April 2021 jam 23.40 WIB lalu
dibawa ke NICU karena mengalami berat badan yang kurang dari normal

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

a. Antenatal (riwayat kehamilan)
● Status GPA :G1P1A0
● Usia kehamilan : 36 Minggu

Institute of Health Sciences Banyuwangi

● Perawatan antenatal (ANC) : Teratur
● Tempat pemeriksaan ANC : Bidan
● Penggunaan obat – obatan selama kehamilan : Tidak Ada
● Imunisasi TT : Sudah diimunisasi TT
● Komplikasi penyakit selama kehamilan : Tidak Ada

b. Natal (riwayat persalinan sekarang)

● Penolong persalinan : Dokter
● Tempat persalinan : RSI Fatimah
● Jenis persalinan : SC
● Air ketuban : Jernih
● Lama persalinan kala II :-
● Keadaan tali pusat : Basah

c. Post natal (neonatus)

● APGAR 1 menit pertama dan 5 menit berikutnya : 7/9
● Usia gestasi : 36 minggu (Ballard score)
● Resusitasi :99 %
● Pemberian O2 :-
● Barat badan lahir : 2080 gram Panjang badan lahir: 50 cm

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Genogram (3 generasi)

Keterangan :

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Laki-laki

Perempuan

Laki-laki penderita

Laki-laki meninggal

Perempuan meninggal

Garis Perkawinan

Garis Keturunan

Garis tinggal satu rumah

b. Kesehatan keluarga
Ibu klien mengatakan dalam keluarga klien tidak pernah mengalami penyakit
keturunan seperti hipertensi dan DM dan tidak memiliki penyakit menular seperti hepatitis,
HIV dan lain – lain

c. Riwayat psikososial orang tua

1. Pengasuh : Ayah
2. Dukungan sibling : tidak
3. Keterlibatan orang tua
● Berkunjung : Ya
● Kontak mata : Ya
● Menyentuh : Ya
● PMK : Ya
● Berbicara : Ya
● Menggendong : Ya

6. RIWAYAT IMUNISASI
Pasien mendapatkan imunisasi HB 0 setelah lahir
7. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Pola nutrisi
● Jenis makanan/minuman : Asi
● Frekuensi : 2 jam sekali
● Jumlah : 30 cc
● Cara pemberian : Per oral
● Infus/jumlah :-

b. Pola eliminasi
BAK

Institute of Health Sciences Banyuwangi

● Frekuensi/ jumlah : 3 ml
● Warna : kuning jernih
● Berat diapers berisi BAK : 3 cc = 2,733 gram)
● Balance cairan : ……………………………………………………..
BAB
● Frekuensi : 1 kali
● Warna : kunig
● Konsistensi : cair beampas atau lembek

c. Pola istirahat dan tidur

● Lamanya : 16 jam
● Keadaan waktu tidur :-

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
b. Cukup
c. Kesadaran :menangis
d. GCS : A/s 7/9

e. Tanda – tanda vital

Nadi : 140 x/ menit RR : 40 x / menit
Suhu : 36,5 ˚C
f. Satus gizi / pertumbuhan
● Berat badan lahir : 2080 gr
● Berat badan : 2080 gr
● Panjang badan : 50 cm
● Lingkar lengan : 7 cm
● Lingkar dada : 29 cm
● Lingkar kepala : 33 cm
g. Pemeriksaan cepalo caudal
1. Kepala dan rambut
● Caput Succedenum : tidak ada
● Chepal hematoma : tidak ada
● Fontanela :
Lunak
● Sutura sagitalis
Tepat
● Gambaran wajah :
Simetris
● Bentuk kepala : normal

Institute of Health Sciences Banyuwangi

2. Mata
● Bentuk/simetris : simetris
● Kotoran : bersih
● Konjungtiva : merah muda
● Sklera : putih
● Palpebra : normal
● Jarak interkantus : 1 cm

3. Hidung
● Lubang hidung : kedua hidung dimetris
● Pernapasan cuping hidung : tidak terdapat pernafasan cuping hidung
● Sekret : tidak terdapat sekret
● Kelainan : tidak terdapat kelainan di hidung
● Refleks grabella : ada

4. Telinga
● Bentuk : simetris
● Letak telinga terhadap mata : simetris
● Pengeluaran cairan : tidak terdapat cairan
● Kelainan : tidak terdapat cairan
● Refleks startel : ada
5. Rongga mulut dan tenggorokan
● Warna bibir : merah muda
● Palatum : bersih
● Lidah : bersih
● Gigi : belum ada gigi
● Refleks sucking : ada
● Refleks rooting : ada
● Refleks gawn : ada

6. Leher
● Pembengkakan kelenjar : tidak ada
● Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan
● Reflek tonik neck : tidak ada
● Kelainan : tidak ada

7. Dada/thorak
a. Pemeriksaan paru
1. Inspeksi

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Bentuk : normal
Pengembangan dada : simetris
retraksi intercosta : tidak retraksi suprasternal : tidak
pola nafas : normal
2. Palpasi
Taktil fremitus : sama
3. Perkusi
sonor
4. Auskultasi
Vesikuler : bersih
Bronchial : bersih
bronchovesikuler : bersih
Down score
Nilai 0 1 2
Frekuensi nafas < 60x/menit 60-80x/menit >80x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Air entry (udara masuk) Ada Menurun Tidak terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa alat
stesokop bantu
Ket: Skor < 4 : gangguan pernapasan ringan
Skor 4-5 : gangguan pernapasan sedang
Skor > 6 : gangguan pernapasan berat (pemeriksaan AGD harus dilakukan)

b. Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi
Ictus cordis :tidak
2. Palpasi
Ictus cordis : teraba di ics V midclaviculasinistra
3. Perkusi
Batas atas : ICS III lineaparasternalisdextra
Batas bawah : ICS IV lineaparasternalisdextra
Batas kanan :sejajar sisi sternum kanan
Batas kiri : ICS II linea parasternalissinistra
4. Auskultasi
Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar tunggal
Suara jantung : BJ I dan BJ II / tambahan, sebutkan :

8. Abdomen
1. Inspeksi
● Bentuk : cekung

Institute of Health Sciences Banyuwangi

● Keadaan tali pusat : keadaan tali pusat basah
● Perdarahan tali pusat : tidakada
● Tanda – tanda infeksi : tidakada
● Hernia umbilikalis : tidakada
● Kelainan : tidakada
2. Auskultasi
Bising usus 5 x/m
3. Palpasi
Palpasi hepar : tidak pembesaran hepar : tidak
Palpasi lien : tidak palpasi ginjal : tidak
4. Perkusi
Tympani
9. Ekstrimitas
● Gerakan : Ya
● Reflek grasping : Ya
● Refleks moro : Ya
● Refleks menari : Ya
● Jari-jari tangan : Ya
● Akrosianosis : Tidak
● Kelainan tulang : Tidak ada
● Tonus otot : Bugar

10. Genetalia dan anus

1. Laki-laki
● Lubang uretra :-
● Testis :-
● Lubang anus : -
2. Perempuan
● Labia mayora : menutup
● Lubang vagina: ada
● Lubang uretra : ada
● Lubang anus : ada

11. Keadaan punggung

● Spina bifida : tidak ada
● Refleks peres : ada

12. Integumen
● Warna kulit : merah muda
● Sianosis : tidak ada
● Kemerahan (rash) : Ada

Institute of Health Sciences Banyuwangi

● Tanda lahir :tidakada
● Turgor kulit : <2 dtk
● Kelainan : tidak ada
13. Skrining nyeri (NIPS pakai score)
no Kategori Skor
1 Ekspresi wajah
Otot wajah rileks 0 0
Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu 1 1
mengunci
2 Tangisan
Tenang, tidak menangis 0 0
Mengerang, sebentar-sebentar menangis 1 1
Menangis dalam dapat dimasukkan dalam skor ini, jika 2 2
bayi terintubasi dengan dasar penilaian pergerakan mulut
dan wajah
3 Pola nafas
Rileks, nafas regular 0 0
Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, 1 0
tersedak, menahan nafas
4 Tangan
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang fleksi/ekstensi, yang 0
kaku, meluruskan tangan tapi dengan cepat melakukan
fleksi/ekstensi yang kaku
5 Kaki
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang bergerak tak 0 0
berarturan
Fleksi/ekstensi, yang kaku, meluruskan tangan tepi dengan 1
cepat melakukan fleksi/ekstensi yang kaku
6 Kesadaran
Tidur pulas atau cepat bangun, alergi dan tenang 0
Rewel, gelisah, dan meronta-ronta 1 1
Total Skor 5
Catatan : skor >3 mengindikasikan bahwa bayi mengalami nyeri
Observasi dilakukan setiap shift, saat TTV, dan pasca tindakan

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Tidak dilakukan

10. PENATALAKSANAAN
Injeksi vit k 1 mg
Pemberian nutrisi asi
Pasien mendapatkan imunisasi HB 0 0,5 ml setelah lahir
Salep Mata
Dexametason 1mg

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Institute of Health Sciences Banyuwangi
 ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam

12/04/202 DS: - Bayi baru lahir Resiko Hipotermi

1
DO:
11.00
Ttv Kulit bayi Terpapar suhu
sekitar
N : 140 x/menit

RR: 40x/menit

S: 36,5 ˚C Lemak subkutan kurang

Resiko Hipotermi

Tali pusat pada bayi masih

basah
DS:- Resiko Infeksi
12/04/21
DO: keadaan tali pusat pada bayi
11.00 masih basah bakteri mudah menempel
dan berkembang biak

resiko infeksi

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 12-04-2021
No. Diagnosis Keperawatan Tanggal Teratasi Ttd

1. Resiko Hipotermi b.d terpaparnya suhu sekitar 14-04-2021

ditandai dengan bayi tampak kedinginan

Resiko infeksi b.d perawatan tali pusat di

2. tandai dengan tali pusat masih basah 14-04-2021

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 RENCANA INTERVENSI

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/
No. Kode SLKI Kode SIKI
Jam (SDKI)

1. 12-04- Hipotermi berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1 . monitor suhu tubuh
2021 terpaparnya suhu sekitar keperawatan selama 1x24 jam,
diharapkan termogulasi 2 . identifikasi penyebab hipotermi (terpapar suhu lingkungan yang
rendah)
membaik dengan kriteria hasil :

1 . kedinginan menurun 3 . sediakan lingkungan yang hangat (atur suhu runagan)

4 . lakukan pengahatan pasif (menutup kepala, pakaian tebal)

2 . suhu tubuh membaik

(36.5 °c -37.5 °c) 5 . anjurkan mekanisme hangat

12-04- Resikoinfeksib.dperawatantalipus Setelah dilakukan asuhan 1 . Menyusui bayi secara dini

2. 2021 at di keperawatan selama 1x24 jam, 2 . Lakukan perawatan tali pusat
tandaidengantalipusatmasihbasa diharapkan resiko infeksi dengan
h 3 . Edukasi keluarga untuk menjaga daerah tali pusat kering
kriteria hasil :

1 . TTV Normal

2 . Tidak ada tanda-tanda infeksi

3 . Tali pusat mengering

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWAT

Hari/ No.
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Tgl/ Shift Dx

1& 14.00 1 .mengatur temperature suhuruangan 08.00 S:_

2
12/04/ 2 .menyediakanruangan yang hangat O: - Memonitorsuhu

2021 3 .memakaikanpakaian yang tebal S : 36,5 °C

4 .memonitorsuhu - Bayitampaktidakkedinginan

S : 36.5 °C A: Tujuantercapai

P: Intervensidihentikan

13/04/ 21.00 1 .Membantumenyusuibayisecaradini 14.00 S: _

1&
2021 2 2 .. TTV : O: - Tidakadatanda-tandainfeksi

Nadi : 120/ x/menit - Talipusattampakkering

RR : 35 x/menit A : Tujuantercapai
Suhu : 36,8 °C
P : Intervensidihentikan
3 .Melakukanperawatantalipusat
Pasienpulang
4 .Edukasikeluargauntukmenjagadaerahtalipusattetapkering

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Institute of Health Sciences Banyuwangi