KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARJONO
Tempat/tgl lahir : SRAGEN/04 MEI 1973
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : JANTRAN RT 27,PILANG,MASARAN,SRAGEN

selaku orang tua/wali dari :

Nama : BIMO YUDHO WICAKSONO
No Ujian : 031444/P/0089
Tempat/tgl lahir : BOYOLALI/01 AGUSTUS 2001
Pendidikan : SMA MIPA
Alamat : JANTRAN RT 27,PILANG,MASARAN,SRAGEN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

SRAGEN,17 MARET 2020

Calon siswa yang membuat pernyataan,

BIMO YUDHO WICAKSONO SARJONO