Diisi oleh Pemohon

Pdf 1-IK

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Daftar Isian Permintaan Kepada Yth :
Tanda Daftar Industri Kepala Kantor Penanaman Modal dan
( Baru, Hilang, Rusak) *) Pelayanan Perijinan Terpadu
Kabupaten Batang
di -
BATANG

I. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama
2. Alamat dan Nomor Telepon
: ……………………………………………………………………
: ………………………………………………………..............
………………………………………………………..............
………………………………………………………..............

II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI

1. a. Nama Perusahaan : …………………………………………………….
b. Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : …………………………………………………….

3. a. Nama Pemilik : ……………………………………………………

b. Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
4. Lokasi Pabrik :
a. Desa / Kelurahan : ……………………………………………………
b. Kecamatan : ……………………………………………………
c. Kabupaten : ……………………………………………………
d. Propinsi : …………………………………………………...

5. Bangunan Pabrik :
a. Pemilikan : (Milik Sendiri/ Sewa/ Lainnya) *)
b. Luas : - Bangunan.................M2
- Tanah.....................M2

6. Mesin dan Peralatan Produksi : ( Dalam Daftar Tersendiri )

a. Mesin / Peralatan Utama : Terlampir.
b. Mesin / Peralatan Pembantu : Terlampir.
c. Tenaga Penggerak : …………………………………………………….

7. a. Jenis Industri : …………………………………………………….

b. Komoditi : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
c. Kapasitas terpasang per tahun : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
d. Kebutuhan bahan baku / penolong : ( Dalam Daftar Tersendiri )

8. Jumlah Tenaga Kerja

a. Indonesia : Laki-laki : ……… orang Wanita.........orang
b. Asing : Laki-laki : ……… orang Wanita.........orang.
 9. Nilai Investasi tidak termasuk Tanah dan
Bangunan tempat usaha : ………………………………………………………
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..

10. Merek *) : Milik sendiri / Lisensi

…………………………………………………….

III. KETERANGAN LAIN- LAIN

* ) a. Rusak : dilampiri dengan Tanda Daftar
Industri yang telah rusak.
b. Hilang : dilampiri dengan
Surat Keterangan
dari Kepolisian
Setempat.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami
tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta,
Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang- Undangan yang berlaku.

Batang,

Tanda Tangan atau Cap Jempol

Pemohon

Asli bermeterai Rp. 6.000,-

( )
I. DA FTAR MESIN DAN PERALATAN

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. NAMA MESIN DAN PERALATAN JUMLAH
(Rp.) (Rp.)
Mesin & Peralatan Utama

Mesin & Peralatan Pembantu

JUMLAH

II. KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG DALAM 1 TAHUN.

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. NAMA BAHAN JUMLAH
(Rp.) (Rp.)

JUMLAH

III. MODAL TETAP MODAL KERJA / TAHUN

a. Tanah Tempat Usaha Rp. Nilai Bahan Baku / Rp.
Penolong
b. Bangunan Tempat Usaha Rp. Upah Tenaga Kerja Rp.
c. Mesin Peralatan Rp. Biaya Lain-lain Rp.
d. Lain-lain Rp. Rp.
Rp.

a. Nilai Investasi = Modal Tetap + Modal Kerja 4 bulan =

Niinv. Niinv = Rp. …………………………………………………...

b. Nilai Investasi ( tidak termasuk Tanah dan Bangunan ) = Niinv I

Niinv I = Niinv - harga Tanah - Harga Bangunan
Niinv I = Rp. …………………………………………………...

Batang,
Pemilik Perusahaan

( )
 SURAT PERNYATAAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dan Alamat Keterangan Tanda Tangan

Sebelah Barat Setuju/

Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Tidak Setuju
Rumah

An.

Sebelah Timur Setuju/

Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Tidak Setuju
Rumah

An.

Sebelah Utara Setuju/

Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Tidak Setuju
Rumah

An.

Sebelah Selatan Setuju/

Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Tidak Setuju
Rumah

An.

Menerangkan dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak
manapun, kami tidak berkeberatan dan setuju bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Status : Pemilik / Pengelola Industri kecil / Menengah ……………………..
………………………………………………………………………………………………….

Mendirikan dan mengoperasionalkan perusahaan / usaha / pabrik di lingkungan kami.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Kepala Desa / Kel …………………. Pemilik / Penanggung Jawab

Kecamatan ………………………….
 Diisi oleh Pemohon
Pdf 1-IK

Nomor :
Lampira :

Perihal : Daftar Isian Permintaan Kepada Yth :

Tanda Daftar Industri Kepala Unit Pelayanan Terpadu
( Baru, Perubahan, Penggantian, Kab. Batang
Pembaharuan) *) di
BATANG

I. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama : ……………………………………………………………………
2. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………………..............
………………………………………………………..............
………………………………………………………..............

II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI

1. a. Nama Perusahaan : …………………………………………………….
b. Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : …………………………………………………….

3. a. Nama Pemilik : ……………………………………………………

b. Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
ff 4. Lokasi Pabrik :
a. Desa / Kelurahan : ……………………………………………………
b. Kecamatan : ……………………………………………………
c. Kabupaten : ……………………………………………………
d. Propinsi : …………………………………………………...

5. Bangunan Pabrik :
a. Pemilikan : (Milik Sendiri/ Sewa/ Lainnya) *)
b. Luas : - Bangunan......................M2
- Tanah ..............................M2

6. Mesin dan Peralatan Produksi : ( Dalam Daftar Tersendiri )

a. Mesin / Peralatan Utama : Terlampir.
b. Mesin / Peralatan Pembantu : Terlampir.
c. Tenaga Penggerak : …………………………………………………….

7. a. Jenis Industri : …………………………………………………….

b. Komoditi : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
c. Kapasitas terpasang per tahun : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
d. Kebutuhan bahan baku / penolong : ( Dalam Daftar Tersendiri )

8. Jumlah Tenaga Kerja

a. Indonesia : Laki-laki : ……… orang Wanita............orang
b. Asing : Laki-laki : ……… orang Wanita............orang.
 9. Nilai Investasi tidak termasuk Tanah dan
Bangunan tempat usaha : ………………………………………………………
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..

10. Merek *) : Milik sendiri / Lisensi

…………………………………………………….

IV. KETERANGAN LAIN- LAIN

* ) a. Rusak : dilampiri dengan Tanda Daftar
Industri yang telah rusak.
b. Hilang : dilampiri dengan Surat
Keterangan dari Kepolisian
Setempat.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami
tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta,
Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang- Undangan yang berlaku.

Batang,

Tanda Tangan atau Cap Jempol

Pemohon

Asli bermeterai Rp. 6.000,-

( )
I. DA FTAR MESIN DAN PERALATAN

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. NAMA MESIN DAN PERALATAN JUMLAH
(Rp.) (Rp.)
Mesin & Peralatan Utama

Mesin & Peralatan Pembantu

JUMLAH

III. KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG DALAM 1 TAHUN.

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. NAMA BAHAN JUMLAH
(Rp.) (Rp.)

JUMLAH

III. MODAL TETAP MODAL KERJA / TAHUN

a. Tanah Tempat Usaha Rp. Nilai Bahan Baku / Rp.
Penolong
b. Bangunan Tempat Usaha Rp. Upah Tenaga Kerja Rp.
c. Mesin Peralatan Rp. Biaya Lain-lain Rp.
d. Lain-lain Rp. Rp.
Rp.

a. Nilai Investasi = Modal Tetap + Modal Kerja 4 bulan = Niinv.

Niinv = Rp. …………………………………………………...

b. Nilai Investasi ( tidak termasuk Tanah dan Bangunan ) = Niinv I

Niinv I = Niinv - harga Tanah - Harga Bangunan
Niinv I = Rp. …………………………………………………...

Batang,
Pemilik Perusahaan

( )
 SURAT PERNYATAAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dan Alamat Keterangan Tanda Tangan

Sebelah Barat Setuju/

Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Tidak Setuju
Rumah

An.

Sebelah Timur Setuju/

Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Tidak Setuju
Rumah

An.

Sebelah Utara Setuju/

Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Tidak Setuju
Rumah

An.

Sebelah Selatan Setuju/

Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Tidak Setuju
Rumah

An.

Menerangkan dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak
manapun, kami tidak berkeberatan dan setuju bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………….................
Alamat : ………………………………………………………………………................
………………………………………………………………………................
Status : Pemilik / Pengelola Industri kecil / Menengah ….................
………………………………………………………………………................

Mendirikan dan mengoperasionalkan perusahaan / usaha / pabrik di lingkungan kami.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Kepala Desa / Kel …………………. Pemilik / Penanggung Jawab

Kecamatan ………………………….