BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
            Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional berupa pemenuhan kebutuhan dasar
yang diberikan kepada individu yang sehat maupun sakit yang mengalami gangguan fisik, psikis,
dan sosial agar dapat mencapai derajat kesehatan yang optimal. Bentuk pemenuhan kebutuhan
dasar dapat berupa meningkatkan kemampuan yang ada pada individu, mencegah, memperbaiki,
dan melakukan rehabilitasi dari suatu keadaan yang di persepsikan sakit oleh individu
(Nursalam, 2008).
            Cara pandang dasar dalam melihat suatu permasalahan dalam suatu disiplin ilmu disebut
dengan paradigma. Paradigma juga sering diartikan sebagai suatu perangkat bantuan yang
memiliki nilai dan sangat menentukan bagi penggunanya untuk dapat memiliki pola dan cara
pandang dasar dalam melihat, memikirkan, menentukan makna serta menyikapi dan memilih
tindakan dalam menyelesaikan masalah kehidupan manusia (Poerwanto, 2007).
Perkembangan ilmu Pediatri ini tidak dapat dipisahkan dari kemajuan ilmu
pengetahuan dan teknologi karena lebih dari seabad yang lalu ilmu pediarti  muncul sebagai
kekhususan dalam menanggapi meningkatan kasadaran bahwa problem kesehatan anak
berbeda dengan orang dewasa dan bahwa respon anak terhadap sakit dan stres berdeda beda
sesuai dengan umur. Pediarti berkenaan dengan kesehatan bayi, anak remaja, pertumbuhan,
perkembangan dan kesempatannya untuk mencapai ptensi penuh sebagai orang dewasa
(Hidayat, 2005).
Dokumentasi perawatan anak merupakan dokumentasi kelompok khusus dalam proses
keperawatan yang di tulis berdasarkan kondisi anak berusia mulai dari 28 hari, sampai 18 tahun
yang harus dicatat secara akurat, konsisten, dan komprehensif. Dalam hal ini perawat sangat
berperan penting dalam mendokumentasikan  proses keperawatan pada tatanan keperawatan
anak . pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi asuhan keperawatan pada tatanan
keperawatan anak , dimana pendekatan yang digunakan adalah 5 tahap proses keperawatan yaitu
meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (Poerwanto,2007)
B. Tujuan Penulisan
1.      Tujuan umum
Diharapkan mahasiswa mengetahui tentang proses Dokumentasi Asuhan Keperawatan
pada Tatanan Keperawatan Anak..
2.      Tujuan Khusus
a.        Mahasiswa mengetahui definisi dokumentasi keperawatan.
b.      Mahasiswa mengetahui tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan.
c.       Mahasiswa memahami bagaimana prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan.
d.      Mahasiswa mengetahui dan memahami tentang dokumentasi pada tatanan keperawatan anak.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi dokumentasi keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan
kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat
( Koezier dkk, 2010 ).
Dokumentasi keperawatan merupakan media komunikasi yang efektif antar profesi dalam
suatu tim pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk melihat dan menganalisa perkembangan
kondisi pasien, untuk perencanaan perawatn pasien,sebagai indikator kualitas pelayanan
kesehatan,sumber data untuk penelitian dalam pengembangan keperawatan, pertanggung gugatan
pelaksanaan asuhan keperawatan serta sebagai sarana pendidikan bagi mahasiswa keperawatan
( Manurung,2011).
Dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien, perawat harus menyadari
pentingnya dokumentasi asuhan keperawatan kepada pasien, sebagai pertanggung jawaban dan
pertanggung gugatan pelaksanaan asuhan keperawatan serta untuk menjamin pelaksanaan asuhan
dapat berlangsung kontinue dan akurat. Dengan demikian diharapkan asuhan keperawatan yang
diberikan kepada pasien dapat optimal dan berkualiatas.

B.Tujuan dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Menurut (Hutahaean,2010) tujuan dokumentasi keperawatan adalah :
1.      Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan
2.      Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban perawat kepada klien.
3.      Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
4.      Sebagai bukti aplikasi standard praktek keperawatan.
5.      Sebagai sumber informasi statistik untuk standard dan riset keperawatan.
6.      Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayan kesehatan.
7.      Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen keperawatan yang lain
sesuai dengan yang dibutuhkan.
8.      Komunikasi konsep resiko asuhan keperawatan.
9.      Informasi untuk peserta didik keperawatan.
10.  Menjaga kerahasiaan informasi klien.
11.  Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa yang akan datang.
Menurut (Hutahaean,2010) manfaat dokumentasi keperawatan adalah :
1.      Bernilai hukum, yaitu : dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagi bukti dalam persoalan
yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada klien yang bersangkutan.
2.      Kualitas pelayanan, yaitu : memberi kemudahan dalam menyelesaikan masalah pelayan
kesehatan, sehingga tercapai pelayan kesehatan yang berkualitas.
3.      Sebagai alat komunikasi, yaitu : sebagai alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan
klien.
4.      Terhadap keuangan, yaitu : sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan klien.
5.      Terhadap pendidikan, yaitu : sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik.
6.      Terhadap penilitian, yaitu : sebagai bahan atau objek riset dalam pengembangan profesi
keperawatan.
7.      Untuk akreditasi, yaitu : sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran dan fungsi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.

C. Prinsip – prinsip Dokumentasi Keperawatan

            Menurut (Hutahaean,2010) Pendokumentasian keperawatan perlu dilakukan berdasarkan
prinsip-prinsip sebagai berikut  :
1.      Dokumentasi harus dilakukan segera setelah selesai melakukan kegiatan keperawatan, yaitu
mulai dari pengkajian pertama, diagnosa keperawatan, rencana dan tindakan serta evaluasi
keperawatan.
2.      Bila memungkinkan, catat setiap respon klien ataupun keluarga tentang informasi atau data yang
penting mengenai keadaannya.
3.      Pastikan kebenaran setaiap data yang akan dicatat .
4.      Data pasien harus objektif dan bukan penafsiran perawat. Dalam hal ini perawat mencatat apa
yang dilihat dari respon klien pada saat merawat pasien, mulai dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, rencana dan tindakan serta evaluasi keperawatan.
5.      Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi perubahan kondisi atau munculnya masalah baru,
serta respon klien terhadap bimbingan perawat.
6.      Hindari dokumentasi yang baku, karna sifat individu pada pasien adalah unik dan setiap pasien
mempunyai masalah yang berbeda.
7.      Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatn yang dicatat.
8.      Data harus ditulis secara sah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pensil,agar
tidak mudah dihapus.
9.      Untuk memperbaiki kesalahan dalam pencatatan atau salah tulis, sebaiknya data yang salah di
coret dan diganti dengan data yang benarnya, kemudian ditanda tangani.
10.  Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu, tanda tangan, dan nama jelas penulis.
11.  Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan yang lain, sebelum menulis data
terakhir yang akan dicatat.
12.  Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.
D. Dokumentasi Keperawatan Anak.
            Dokumentasi perawatan anak merupakan dokumentasi kelompok khusus dalam proses
keperawatan yang di tulis berdasarkan kondisi anak berusia mulai dari 28 hari, sampai 18 tahun
yang harus dicatat secara akurat, konsisten, dan komprehensif. Dalam hal ini pendekatan
keperawatan pada anak berfokus pada masalah pertumbuhan dan perkembangan anak, semua
aspek biopsikososial dan spiritual anak (Hutahaean,2010)
Pendokumentasian ini berpedoman pada pengkajian keperawatan anak sesui dengan :
1.      Tingkat pertumbuhan fisik anak.
2.      Psikologis dan emosional anak.
3.      Pengkajian keluarga (orang tua, dan orang yang berpengaruh lainnya).
4.      Pengkajian pada kegiatan bermain anak.
Hal-hal yang perlu di catat pada keperawatan anak adalah :
1.      Perubahan pertumbuhan dan perkembangan anak.
2.      Psikologis ( dalam kemampuan fungsional).
3.      Komunikasi dengan anggota keluarga atau orang yang dianggap penting terhadap perawatan
anak.
4.      Ringkasan medik tentang kesehatan anak.
5.      Masalah yang dialami anak.
6.      Aktivitas keperawatan yang diberikan kepada anak ( rencana dan tindakan keperawatan ).
7.      Evaluasi atau respon anak terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.
Proses keperawatan pada perawatan anak diperlukan pengkajian keluarga,orang tua dan
orang yang berpengaruh lainnya serta pengkajian anak bermain. Dokumentasi ini menngunakan
alat pengkajian dan pencatatan yang merefleksikan tingkat perkembangan, validasi data anak
serta  keluhan umum. Proses keperawatan pada perawatan anak sama dengan proses keperawatan
secara umum. Dengan demikian pendokumentasian proses keperawatan pada anak sama dengan
pendokumentasian proses keperawatan secara umum, yang meliputi pendokumentasian dari
 pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana dan tindakan serta evaluasi keperawatan pada anak.
(Kemenkes 2010)

E. Pendokumentasaian Proses Keperawatan pada Tatanan Keperawatan Anak

1.      Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatau proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam,2007).
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data
dasar, flow sheets dan catatan perkembangan lainnya memungkinkan dapat dijadikan sebagai
alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau kesehatan lainnya.
     

FORMAT PENGKAJIAN
PADA TATANAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A.    Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan        :                                                          
2. Tempat tgl lahir/usia            :
3. Jenis kelamin                       :
4. Agama                                 :
5. Pendidikan                          :
6. Alamat                                :
7. Tgl masuk                            :                       (jam ........)
8. Tgl pengkajian                     :
9. Diagnosa medik                  :
     10. Rencana terapi                    :                                            
B.     Identitas Orang tua
1. Ayah
      a. N a m a                          :
      b. U s i a                            :
      c. Pendidikan                    :
      d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
      e. Agama                           :
      f. Alamat                           :
2. Ibu
      a. Nama                             :
      b. Usia                               :
      c. Pendidikan                    :
      d. Pekerjaan/Sumber penghasilan:
      e. Agama                           :
      f. Alamat                           :
      C. Identitas Saudara Kandung 

NO. USIA HUBUNGAN STATUS

NAMA KESEHATAN

II. Riwayat Kesehatan

A.    Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama                       :
Riwayat Keluhan Utama        :
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
B.     Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a.       Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di………….......
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk .....................
                  b.   Riwayat terkena radiasi                      :     
                  c.   Riwayat berat badan selama hamil     :
                   e.   Riwayat Imunisasi TT                         :
                  f.    Golongan darah ibu                            :
g.      Golongan darah ayah                          :
            2. Natal
                  a,   Tempat melahirkan                              :
                  b.   Jenis persalinan                                   :
                  c.   Penolong persalinan                            :
e.       Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :

            3. Post natal

                  a.   Kondisi bayi                                        :          
                  b.   Anak pada saat lahir tidak mengalami  :

            (Untuk semua Usia)

1)      Klien pernah mengalami penyakit     : …......... pada umur : …………..  diberikan obat oleh :
2)      Riwayat kecelakaan                          :                      
3)      Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya :
4)      Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya :
C.    Riwayat Kesehatan Keluarga
1.      Genogram
            Ket :
III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis Waktu Frekuensi Reaksi setelah Frekuensi

immunisasi pemberian pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio
(I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A.    Pertumbuhan Fisik
1.      Berat badan  : ………………kg
2.      Tinggi badan  :…………….. cm.
3.      Waktu tumbuh gigi,Tanggal,Jumlah gigi,berapa buah  :        
B.     Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1.Berguling        : …………… bulan
2.Duduk             : …………… bulan
3.Merangkak      : …………… bulan
4.Berdiri             : …………… tahun
5.Berjalan           : …………… tahun
6.Senyum kepada orang lain pertama kali : …….……  tahun
7.Bicara pertama kali :  …………… tahun dengan menyebutkan        : ……………

8.Berpakaian tanpa bantuan :  ……………

V. Riwayat Nutrisi
A.    Pemberian ASI                      :
B.     Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian    :
2. Jumlah pemberian   :
3. Cara pemberian       :
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

VI. Riwayat Psikososial

1.      Anak tinggal bersama             : .............. di : ........................
2.      Lingkungan berada di             :
3.      Rumah dekat dengan              : ..............................................., tempat
bermain ................................................
4.      kamar klien                              :
5.      Rumah ada tangga                  :
6.       Hubungan antar anggota keluarga :
7.       Pengasuh anak                       :
 VII. Riwayat Spiritual
1.      Support sistem dalam keluarga :
2.      Kegiatan keagamaan               :
VIII. Reaksi Hospitalisasi
      A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1)      Ibu membawa anaknya ke RS karena       :
2)      Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :                   - Perasaan orang tua saat
ini                 :
3)      Orang tua selalu berkunjung ke RS          :
            - Yang akan tinggal dengan anak                   :
      B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap :
X. Aktivitas sehari-hari

A.    Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1.      Selera makan

B.     Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1.      Jenis minuman
2.      Frekuensi minum
3.      Kebutuhan cairan
4.      Cara pemenuhan

C.    Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1.      Tempat pembuangan
 2.      Frekuensi (waktu)
3.      Konsistensi
4.      Kesulitan
5.      Obat pencahar

D.    Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1.      Jam tidur
        Siang

        Malam

2.      Pola tidur
3.      Kebiasaan sebelum tidur
4.      Kesulitan tidur

E.     Olah Raga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1.      Program olah raga
2.      Jenis dan frekuensi
3.      Kondisi setelah olah raga

F.     Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

 1.      Mandi
- Cara
            - Frekuensi
            - Alat mandi
2.      Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3.      Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4.      Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara

G.    Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1.      Kegiatan sehari-hari
      2.   Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
4.      Kesulitan pergerakan tubuh

H.    Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1.      Perasaan saat sekolah
2.      Waktu luang
 3.      Perasaan setelah rekreasi
4.      Waktu senggang klg
5.      Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan umum         :
2.      Kesadaran                 :
3.      Tanda – tanda vital  :
a.       Tekanan darah                 : ................... mmHg
b.      Denyut nadi                    : ................... x / menit
c.       Suhu                                : ...................o C
d.      Pernapasan                      : ................... x/ menit
4.      Berat Badan              :
5.      Tinggi Badan            :
6.      Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala                :
a.       Warna rambut                                           :
b.      Penyebaran                                                :
c.       Mudah rontok                                           :
d.      Kebersihan rambut                                    :
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada                               :
Nyeri tekan : ada / tidak ada                           :
Tekstur rambut : kasar/halus                           :
7.      Muka
Inspeksi
a.       Simetris / tidak                :
b.      Bentuk wajah                  :
c.       Gerakan abnormal           :
d.      Ekspresi wajah                :
Palpasi
Nyeri tekan / tidak                :
Data lain                                :
8.      Mata
 Inspeksi
a.       Pelpebra                          : Edema / tidak
                                                Radang / tidak
b.      Sclera                              : Icterus / tidak
c.       Conjungtiva                    : Radang / tidak
                                                Anemis / tidak
d.      Pupil                                : - Isokor / anisokor
                                                - Myosis / midriasis
                                                - Refleks pupil terhadap cahaya :
e.       Posisi mata :
    Simetris / tidak                        :
f.       Gerakan bola mata                :
g.      Penutupan kelopak mata       :
h.      Keadaan bulu mata               :
i.        Keadaan visus                       :
j.        Penglihatan                           : - Kabur / tidak
                                                      - Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata                      :
Data lain                                      :
9.      Hidung & Sinus
Inspeksi
a.       Posisi hidung                         :
b.      Bentuk hidung                      :
c.       Keadaan septum                   :
d.      Secret / cairan                        :
Data lain                                      :
10.  Telinga
Inspeksi
a.       Posisi telinga                         :
b.      Ukuran / bentuk telinga        :
c.       Aurikel                                  :
d.      Lubang telinga                      : Bersih / serumen / nanah
e.       Pemakaian alat bantu            :
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
 Pemeriksaan uji pendengaran
a.       Rinne                                     :
b.      Weber                                    :
c.       Swabach                                :
Pemeriksaan vestibuler                :
Data lain                                      :
Mulut
Inspeksi
f.       Gigi
-      Keadaan gigi                   :
-      Karang gigi / karies         :
-      Pemakaian gigi palsu       :
g.      Gusi
Merah / radang / tidak           :
h.      Lidah
Kotor / tidak                         :
i.        Bibir
-      Cianosis / pucat / tidak          :
-      Basah / kering / pecah           :
-      Mulut berbau / tidak             :
-      Kemampuan bicara               :
Data lain                                            :
11.  Tenggorokan
a.       Warna mukosa                      :
b.      Nyeri tekan                           :
c.       Nyeri menelan                       :
12.  Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid                            : Membesar / tidak
Palpasi
a.       Kelenjar thyroid                      : Teraba / tidak
b.      Kaku kuduk / tidak                 :
c.       Kelenjar limfe                         : Membesar atau tidak
Data lain                                        :
13.  Thorax dan pernapasan
a.       Bentuk dada                                               :
b.      Irama pernafasan                                         :
c.       Pengembangan di waktu bernapas              :
d.      Tipe pernapasan                                          :
Data lain                                                            :
Palpasi
a.       Vokal fremitus                                            :
b.      Massa / nyeri                                               :
Auskultasi
a.       Suara nafas                                                  : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b.      Suara tambahan                                           : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain                                                            :
14.  Jantung
Palpasi
Ictus cordis                                                       :
Perkusi
Pembesaran jantung                                          :

Auskultasi
a.       BJ I                                                             :
b.      BJ II                                                            :
c.       BJ III                                                          :
d.      Bunyi jantung tambahan                             :
Data lain                                                            :
15.  Abdomen
Inspeksi
a.       Membuncit                                                  :
b.      Ada luka / tidak                                          :
Palpasi
a.       Hepar                                                          :
b.      Lien                                                             :
c.       Nyeri tekan                                                 :
Auskultasi
Peristaltik                                                          :
Perkusi
a.       Tympani                                                      :
b.      Redup                                                         :
Data lain                                                            :
16.  Genitalia dan Anus                                           :
17.  Ekstremitas
Ekstremitas atas
a.       Motorik
-      Pergerakan kanan / kiri                          :
-      Pergerakan abnormal                             :
-      Kekuatan otot kanan / kiri                    :
-      Tonus otot kanan / kiri                          :
-      Koordinasi gerak                                   :
b.      Refleks
-      Biceps kanan / kiri                                 :
-      Triceps kanan / kiri                                :
c.       Sensori
-      Nyeri                                                     :
-      Rangsang suhu                                      :
-      Rasa raba                                               :
Ekstremitas bawah
a.       Motorik
-      Gaya berjalan                                        :
-      Kekuatan kanan / kiri                            :
-      Tonus otot kanan / kiri                          :
b.      Refleks
-      KPR kanan / kiri                                   :
-      APR kanan / kiri                                   :
-      Babinsky kanan / kiri                            :
c.       Sensori
-      Nyeri                                                     :
-      Rangsang suhu                                      :
-      Rasa raba                                               :
Data lain                                                            :
18.  Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a.       Nervus I (Olfactorius) : penghidu               :
b.      Nervus II (Opticus) : Penglihatan               :
c.       Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
-      Konstriksi pupil                                     :
-      Gerakan kelopak mata                          :
-      Pergerakan bola mata                            :
-      Pergerakan mata ke bawah & dalam     :
d.      Nervus V (Trigeminus)
-      Sensibilitas / sensori                              :
-      Refleks dagu                                         :
-      Refleks cornea                                      :
e.       Nervus VII (Facialis)
-      Gerakan mimik                                      :
-      Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan    :
f.       Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran                                    :
g.      Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
-      Refleks menelan                                    :
-      Refleks muntah                                     :
-      Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :
-      Suara                                                     :
h.      Nervus XI (Assesorius)
-      Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :
-      Mengangkat bahu                                 :
i.        Nervus XII (Hypoglossus)
-      Deviasi lidah                                         :
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a.       Kaku kuduk                                                :
b.      Kernig Sign                                                 :
c.       Refleks Brudzinski                                     :
d.      Refleks Lasegu                                           :
Data lain                                                            :
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
            Dengan menggunakan DDST
1.      Motorik kasar
2.      Motorik halus
3.      Bahasa
4.      Personal social
XII. Test Diagnostik
      = Laboratorium :
      = Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG :
 XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

2.      Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, atau
komunitas terhadap masalah kesehatan/proses hidup yang aktual maupun potensial
(NANDA,1990),diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi
tanggung gugat perawat. perumusan diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan
masalah. Melalui indentifikasi, dapat digambarkan berbagai masalah keperawatan yang
membutuhkan asuhan keperawatan. disamping itu, dengan menentukan atau menyelidiki etiologi
masalah,akan dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala atau penyebab. Dengan
menggambarkan tanda dan gejala, akanmemperkuat masalah yang ada. Adapun komponen
diagnosa keperawatan adalah problem, etiologi symptom. Dokumentasi keperawatan merupakan
catatan tentang penilaian klinis dari respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah
kesehatan atau proses kehidupan baiak aktual maupun potensial. (Nursalam,2007).

3.      Rencana Keperawatan
             Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang
meliputi tujuan perawatan, penetapan pemecahan masalah, dan menentukan tujuan perencanaan
untuk mengatasi masalah pasien ( Nursalam,2007).
          Prinsip mendokumentasikan perencanaan keperawatan pada tatanan keperawatan anak :
1)      Memahami konsep dan karakteristik tum-bang anak.
2)      Memahami hubungan anak dengan pengasuh
3)      Melibatkan keluarga.
4)      Orientasi
5)      Menciptakan lingkungan yang kondusif
6)      Meminimalkan trauma fisik.
7)      Universal precaution
8)      Membantu keperluan pasien.

4.      Implemtasi Keperawatan
 Implementasi yang  merupakan komponen dari proses keperawatan  adalah katagori dari
perilaku untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirkan dari asuhan keperawatan dilakukan
dan diselesaikan dalam teori, implementasi dari rencana asuhan keperawatan menikuti
komponen perencanaan darinproses keperawatan. namun demikian, di banyak lingkungan
perawatan kesehatan, implementasi mungkin dimulai ecara langsung setelah pengkajian
( Nursalam,2007 )
Implementasi dilakukan dengan cara menerapkan intervensi yang dipilih dan melkukan
umpan balik. Adapun prinsip  implementasi keperawatan pada tatanan keperawatan anak :
1)      Jangan menawarkan pilihan apakah bersedia dilakukan tindakan atau tidak.
2)       Beri kesempatan anak memilih tempat dilakukannya tindakan.
3)      Jangan membohongi anak bahwa tindakan yang akan dilakukan tidak menimbulkan rasa sakit.
4)      Jelaskan tindakan secara singkat dan sederhana.
5)    Perkenankan anak untuk mengeluh/menangis jika terasa sakit.
6)    Jangan berbisik kepada perawat lain atau keluarga di depan anak.
7)    Berpikir positif dan asertif.
8)    Waktu tindakan sesingkat mungkin
9)    Libatkan keluarga.

5.      Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang
sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang
dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan
klien dan tenaga kesehatan lainnya. Jika hasil evaluasi menunjukkan tercapainya tujuan dan
ktriteria hasil, klien bisa keluar dari siklus keperawatan. jika sebaliknya, klien akan masuk
kemabali ke dalam siklus tersebut mulai dari pengkajian
ulang (reassesment) (Koezier,dkk,2010).
Tugas Perawat disini mengumpulkan, mensortir, dan menganalisis data untuk
menentukan apakah tujuan tercapai, perlu modifikasi rencana, perlu alternatif.
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
1.      Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi
kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat.
2.      Dokumentasi merupakan bukti pencatatan dalam pelaporan yang dimiliki perawat dan tim
kesehatan lainnya.
3.      Dokumentasi keperawatan ini mengacu pada proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian,
diagnosa, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi.
4.      Dokumentasi perawatan anak merupakan dokumentasi kelompok khusus dalam proses
keperawatan yang di tulis berdasarkan kondisi anak berusia mulai dari 28 hari, sampai 18 tahun
yang harus dicatat secara akurat, konsisten, dan komprehensif.
5.      Pendekatan keperawatan pada anak berfokus pada masalah pertumbuhan dan perkembangan
anak, semua aspek biopsikososial dan spiritual anak.

B. Saran
            Diharapkan kepada semua perawat yang mendokumentasikan proses keperawatan pada
tatanan keperawatan anak mampu untuk mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah
dilakukan. Maka dari itu perawat harus berpegang pada konsep tau proses keperawatan yang
telah ada yaitu menggunakan proses pengkajian,diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat,Aziz Alimul.2005.Pengantar Ilmu Keperawatan Anak 1.Jakarta,Salemba

Medika.

Hutahaean, Serri. 2010.Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan.

Jakarta. Trans Info Media.

Koezier,dkk. 2010. Fundamental Keperawatan.Jakarta. EGC.

Poerwanto,2007.Konsep dalam Proses Keperawatan. Salemba Medika,Jakarta.
Manurung, Santa. 2011.Keperawatan Profesional. Jakarta. Trans Info Media.
Nursalam,2007.Proses Keperawatan dan Dokumentasi : konsep dan
 praktik.jakarta. Salemba Medika.

Kemenkes.2010. Modul Dokumentasi Keperawatan.jakarta.

http://www.slideshare.net/pjj_kemenkes/modul-3-dokumentasi-keperawatan-kb-2
( Diakses pada tanggal 16 September 2016 ).