Registrasi Klien Yang DatangKe PIK-R/M

Tahun 20

Nama PIK Remaja/Mahasiswa :

Tahapan :
Jalur :
Alamat PIK Remaja/Mahasiswa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kediri

No Tanggal Tempat/ Tanggal Maksud Kunjungan

Nama Klien JK Pendidikan Alamat Klien No.Telepon/Hp Keterangan
. Kunjungan Lahir Informasi Konseling
(1) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 Pencatatan Sarana dan Tenaga Pengelola PIK R/M
Tahun 20

Nama PIK Remaja/Mahasiswa :

Tahapan :
Jalur :
Alamat PIK Remaja/Mahasiswa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kediri

Sarana dan Prasarana**) Jumlah TenagaPengelola PIK R/M

Pendidik
Sarana Prasarana Pengelola ****) Konselor Sebaya
Sebaya
No Jml Jml Jml Total
Papan Ruang
Furniture Elektronik Buku/Media SD BD SD BD SD BD
Nama ***)
Jenis Jml Jenis Jml Ada Tdk 1 2 3 Jenis Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Untuk sarana dan prasarana dilaporkan setiap 6 bulan sekali (Juli dan Desember)
***) Diisi dengan (√) tentang ruang yang dimiliki : 1. Ruang Sekretariat, 2. Ruang Konseling, 3. Ruang Pertemuan/Perpustakaan
****) Pengelola adalah Ketua, Sekretaris, Bendahara, Bidan Administrasi, Bidang Program Kegiatan, dan Bidang lainnya sesuai kebutuhan PIK R/M
Ket :
SD : Sudah Dilatih
BD : Belum DIlatih
 Pencatatan Pemberian Informasi Materi dan Konseling oleh Pengelola Pik-R/M
Tahun 20

Nama PIK Remaja/Mahasiswa :

Tahapan :
Jalur :
Alamat PIK Remaja/Mahasiswa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kediri

Kegiatan/Akti Materi yang disampaikan/berkaitan***) Kasus Konseling Catatan

No Tanggal Jml R/M **)
fitas
A b c d e f g h i
(1) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1

10
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Jumlah peserta remaja/Mahasiswa yang ikut kegiatan
***) Diisi dengan tanda (√) sesuai dengan materi yang disampaikan/berkaitan
a: Delapan fungsi keluarga; b. Pendewasaan usia perkawinan; c : Seksualitas; d : HIV dan AIDS; e : Napza; f : Life Skills; g : Advokasi dan KIE; h : Gender; i : Materi Lainnya
 Registrasi Klien Yang DatangKe Pik-R/M
Tahun 20

Nama PIK Remaja/Mahasiswa :

Tahapan :
Jalur :
Alamat PIK Remaja/Mahasiswa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

Materi yang
Sarana**) Prasarana**) Juml Jumlah tenaga pengelola PIK R/M
Keg/ disampaikan/diberikan*****)
R/M
Papan Ruang Buku & Aktifitas Pengelola Pendidik Konselo
NO Furniture Elektronik ****) a b c d e F g h i Jml Jml Jml Total
Nama ***) Media ******) Sebaya r Sebaya
B
Jenis Jml Jenis Jml Ada Tdk 1 2 3 Jenis Jml SD BD SD BD SD
D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Untuk sarana dan prasarana dilaporkan setiap 6 bulan sekali (Juli dan Desember)
***) Diisi dengan (√) tentang ruang yang dimiliki : 1. Ruang Sekretariat, 2. Ruang Konseling, 3. Ruang Pertemuan/Perpustakaan
****) Jumlah peserta remaja/Mahasiswa yang ikut kegiatan
*****) Diisi dengan tanda (√) sesuai dengan materi yang disampaikan/berkaitan : a: Delapan fungsi keluarga; b. Pendewasaan usia perkawinan; c : Seksualitas; d : HIV dan AIDS; e : Napza; f : Life Skills; g : Advokasi dan KIE; h :
Gender; i : Materi Lainnya
*****) Pengelola adalah Ketua, Sekretaris, Bendahara, Bidan Administrasi, Bidang Program Kegiatan, dan Bidang lainnya sesuai kebutuhan PIK R/M
Ket :
SD : Sudah Dilatih
BD : Belum Dilatih Yang Melapor,
Ketua PIK R/M