Instrumen Untuk Pengumpulan Data Kuantitatif

A. Identitas B. Waktu Observasi

1. Nama : 1. Tanggal :
2. Jenis Kelamin : 2. Lokasi :
3. Posisi/Jabatan : 3. Waktu :
4. Pendidikan :
5. Lama Bekerja
Pada Posisi/Jabatan
Saat Ini:
6. HP/E-mail :

Data Tahun 20017 ISI DENGAN NILAI / JUMLAH DATA TIAP BULANNYA

Periode
tanggal
Pengumpulan
waktu
Ma Ag D Data: (Bulanan,
No Indikator pengump Jan Feb Apr Mei Jun Jul Sep Okt Nov
r us es Semester,
ulan
Triwulan,
data
Tahunan)

1 Jumlah Stunting
2 Jumlah Balita Ditimbang
3 Jumlah Balita Gizi Buruk
Keluarga Memiliki Akses
4
Jamban keluarga
Keluarga Memiliki Akses
5
Air Bersih
6 Jumlah Keluarga
Jumlah Imunisasi Dasar
7
Lengkap
Jumlah Bayi yang
8
Bertahan Hidup
Jumlah Anak yang
9 Diimunisasi DPT/Hb-Hib
1
Jumlah Anak yang
10 Diimunisasi DPT/Hb-Hib
3
11 Jumlah Kunjungan K1
 Periode
tanggal
Pengumpulan
waktu
Ma Ag D Data: (Bulanan,
No Indikator pengump Jan Feb Apr Mei Jun Jul Sep Okt Nov
r us es Semester,
ulan
Triwulan,
data
Tahunan)

12 Jumlah Ibu Hamil

13 Jumlah Kunjungan K4
14 Jumlah Kunjungan KN1
15 Jumlah Kelahiran Bayi
16 Jumlah Kunjungan KN4
Jumlah Ibu Hamil
17 Melahirkan di Fasilitas
Kesehatan
Jumlah Pasien baru TB
18 paru BTA positif (sembuh
dan pengobatan lengkap)
Jumlah Pasien baru TB
19 paru BTA positif yang
diobati
Jumlah Seluruh Pasien
20 TB yang Dirawat dan
Dilaporkan
Jumlah anak (0-5 tahun)
21 yang menerima akta
kelahiran
 Instrumen Untuk Pengu

A.
Identit
as
1.
Nama
:
2.
Jenis
Kelami
n:
3.
Posisi/J
abatan
:
4.
Pendidi
kan :
5.
Lama
Bekerj
a Pada
Posisi/J
abatan
Saat
6.
Ini:
HP/E-
mail :

Data Tahun : 2018 Isi dengan tanggal entri data

Tenggat
Waktu
No Indikator Pengum Jan Feb Mar
pulan
Data

1 Jumlah Stunting
2 Jumlah Balita Ditimbang
3 Jumlah Balita Gizi Buruk
Keluarga Memiliki Akses
4
Jamban keluarga
Keluarga Memiliki Akses
5
Air Bersih
6 Jumlah Keluarga
Jumlah Imunisasi Dasar
7
Lengkap
Jumlah Bayi yang
8
Bertahan Hidup
 Jumlah Anak yang
9 Diimunisasi DPT/Hb-Hib
1
Jumlah Anak yang
10 Diimunisasi DPT/Hb-Hib
3
11 Jumlah Kunjungan K1
12 Jumlah Ibu Hamil
13 Jumlah Kunjungan K4
14 Jumlah Kunjungan KN1
15 Jumlah Kelahiran Bayi
16 Jumlah Kunjungan KN4
Jumlah Ibu Hamil
17 Melahirkan di Fasilitas
Kesehatan
Jumlah Pasien baru TB
18 paru BTA positif (sembuh
dan pengobatan lengkap)
Jumlah Pasien baru TB
19 paru BTA positif yang
diobati
Jumlah Seluruh Pasien
20 TB yang Dirawat dan
Dilaporkan
Jumlah anak (0-5 tahun)
21 yang menerima akta
kelahiran
 Instrumen Untuk Pengumpulan Data Kuantitatif

B. Waktu
Observasi

1.
Tangga
l:
2.
Lokasi
:
3.
Waktu
:

Isi dengan tanggal entri data (Dapat dicek melalui sistem / email / grup whatsapp / komunikasi yang terdokumentasi lainnya).

Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt

ang terdokumentasi lainnya).
Pengump
ulan
Data:
(Bulanan
,
Nov Des
Semester
,
Triwulan
,
Tahunan
 Instrumen Untuk Pengu

A.
Identit
as
1.
Nama
:
2.
Jenis
Kelami
n:
3.
Posisi/J
abatan
:
4.
Pendidi
kan :
5.
Lama
Bekerj
a Pada
Posisi/J
abatan
Saat
6.
Ini:
HP/E-
mail :

Data Tahun : 2019 Isi dengan tanggal entri data

Tenggat
Waktu
No Indikator Pengum Jan Feb Mar
pulan
Data

1 Jumlah Stunting
2 Jumlah Balita Ditimbang
3 Jumlah Balita Gizi Buruk
Keluarga Memiliki Akses
4
Jamban keluarga
Keluarga Memiliki Akses
5
Air Bersih
6 Jumlah Keluarga
Jumlah Imunisasi Dasar
7
Lengkap
Jumlah Bayi yang
8
Bertahan Hidup
 Jumlah Anak yang
9 Diimunisasi DPT/Hb-Hib
1
Jumlah Anak yang
10 Diimunisasi DPT/Hb-Hib
3
11 Jumlah Kunjungan K1
12 Jumlah Ibu Hamil
13 Jumlah Kunjungan K4
14 Jumlah Kunjungan KN1
15 Jumlah Kelahiran Bayi
16 Jumlah Kunjungan KN4
Jumlah Ibu Hamil
17 Melahirkan di Fasilitas
Kesehatan
Jumlah Pasien baru TB
18 paru BTA positif (sembuh
dan pengobatan lengkap)
Jumlah Pasien baru TB
19 paru BTA positif yang
diobati
Jumlah Seluruh Pasien
20 TB yang Dirawat dan
Dilaporkan
Jumlah anak (0-5 tahun)
21 yang menerima akta
kelahiran
 Instrumen Untuk Pengumpulan Data Kuantitatif

B. Waktu
Observasi

1.
Tangga
l:
2.
Lokasi
:
3.
Waktu
:

Isi dengan tanggal entri data (Dapat dicek melalui sistem / email / grup whatsapp / komunikasi yang terdokumentasi lainnya).

Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt

ang terdokumentasi lainnya).
Pengump
ulan
Data:
(Bulanan
,
Nov Des
Semester
,
Triwulan
,
Tahunan
 Instrumen Untuk Pengu

A.
Identit
as
1.
Nama
:
2.
Jenis
Kelami
n:
3.
Posisi/J
abatan
:
4.
Pendidi
kan :
5.
Lama
Bekerj
a Pada
Posisi/J
abatan
Saat
6.
Ini:
HP/E-
mail :

Data Tahun : 2020 Isi dengan tanggal entri data

Tenggat
Waktu
No Indikator Pengum Jan Feb Mar
pulan
Data

1 Jumlah Stunting
2 Jumlah Balita Ditimbang
3 Jumlah Balita Gizi Buruk
Keluarga Memiliki Akses
4
Jamban keluarga
Keluarga Memiliki Akses
5
Air Bersih
6 Jumlah Keluarga
Jumlah Imunisasi Dasar
7
Lengkap
Jumlah Bayi yang
8
Bertahan Hidup
 Jumlah Anak yang
9 Diimunisasi DPT/Hb-Hib
1
Jumlah Anak yang
10 Diimunisasi DPT/Hb-Hib
3
11 Jumlah Kunjungan K1
12 Jumlah Ibu Hamil
13 Jumlah Kunjungan K4
14 Jumlah Kunjungan KN1
15 Jumlah Kelahiran Bayi
16 Jumlah Kunjungan KN4
Jumlah Ibu Hamil
17 Melahirkan di Fasilitas
Kesehatan
Jumlah Pasien baru TB
18 paru BTA positif (sembuh
dan pengobatan lengkap)
Jumlah Pasien baru TB
19 paru BTA positif yang
diobati
Jumlah Seluruh Pasien
20 TB yang Dirawat dan
Dilaporkan
Jumlah anak (0-5 tahun)
21 yang menerima akta
kelahiran
 Instrumen Untuk Pengumpulan Data Kuantitatif

B. Waktu
Observasi

1.
Tangga
l:
2.
Lokasi
:
3.
Waktu
:

Isi dengan tanggal entri data (Dapat dicek melalui sistem / email / grup whatsapp / komunikasi yang terdokumentasi lainnya).

Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt

ang terdokumentasi lainnya).
Pengump
ulan
Data:
(Bulanan
,
Nov Des
Semester
,
Triwulan
,
Tahunan