PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SEKOTONG
Jl. Raya Sekotong . ( 0370 ) 6186027 Kode Pos 83365

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN

OBAT KEDALUWARSA/RUSAK/HILANG
NO : 255/B.12/SRT/UBPS/IX/2020

Pada hari ini Rabu Tanggal 23 bulan September tahun 2020 kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. I Nyoman Adnyana Putra

NIP : 19711231 2002121 0 15
Jabatan : Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Sekotong

Berdasarkan laporan pengelola obat puskesmas tentang pemeriksaan/penelitian obat

rusak/kedaluwarsa, dengan ini telah melakukan Pemeriksaan/Penelitian Obat Dan Perbekalan
Kesehatan di Gudang Farmasi Puskesmas Dengan Hasil Pemeriksaan Seperti Terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sekotong, 23 September 2020

Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Sekotong

(drg. I Nyoman Adnyana Putra)

NIP. 19711231 2002121 0 15