KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI

SDGs DESA KUESIONER DESA

P1 DESKRIPSI ENUMERATOR
P101 Nama: : ................................................
P102 Alamat: : ................................................
P103 HP/telepon: : ................................................

P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi : ................................................
P202 Kabupaten/kota : ................................................
P203 Kecamatan : ................................................
P204 Desa (dan foto balai desa) : ................................................
P205 Email desa : ................................................
P206 Alamat web desa : ................................................
P207 Alamat Facebook desa : ................................................
P208 Alamat Twitter desa : ................................................
P209 Alamat Instagram desa : ................................................
P210 Alamat Youtube desa : ................................................
P211 Status pemerintahan :
1. Desa 2. Nagari 3. Gampong 4. Kampung 5. kelurahan
P212 Jumlah RW (tulis angka) : ................................................
P213 Jumlah RT (tulis angka) : ................................................
P214 SK pendirian desa : ................................................
P215 SK Bupati/Walikota atau Gubernur tentang peta desa : ................................................
P216 Luas wilayah desa (Ha) : : ................................................
P217 Lokasi desa terletak di pulau (sebutkan nama pulau) : 1
2
3
4
5
P218 Topografi terluas wilayah desa: 1. lereng/puncak 2. Lembah 3. Dataran
P219 Jumlah warga di lereng/puncak (jiwa):
P220 Kantor kepala desa/balai desa: 1. Ada, layak 2. Ada, tidak layak 3. Tidak ada
P221 Kepemilikan kantor kepala desa/balai desa: 1. Aset desa 2. Bukan aset desa
P222 Lokasi kantor kepala desa/balai desa: 1. Di dalam desa 2. Di luar desa
P223 Penyelenggaraan pemerintahan desa utamanya dilaksanakan di :
1. kantor kepala desa/balai desa 2. Bukan kantor kepala desa/balai desa
P224 Jam kerja di kantor desa: 1. Tidak menentu/tidak ada jadwal tertentu
2. Ada jadwal kerja: a. mulai pukul: …:… b. sampai pukul: …:…
P225 Koordinat lokasi kegiatan pemerintahan desa:
1. Koordinat Garis Lintang (latitude): … , …
2. Lintang: 1. Lintang Utara (LU) 2. Lintang Selatan (LS)
3. Garis bujur (longitude) Timur: …. , ….
P226 Ketinggian lokasi kegiatan pemerintahan desa dari permukaan air laut (DPAL) meter
P227 Panjang garis pantai (km):

P3 DESKRIPSI PEMERINTAHAN DESA

P301 Nama kepala desa (dan foto): : ................................................
P302 NIK kepala desa: : ................................................
P303 Nomor HP: : ................................................
P304 M enjabat kepala desa sejak tahun: : ................................................
P305 Nama sekretaris desa: : ................................................
P306 NIK sekretaris desa: : ................................................
P307 Nomor HP: : ................................................

1
P308 M enjabat sekretaris desa sejak tahun: :
P309 Nama bendahara desa: :
P310 NIK bendahara desa: :
P311 Nomor HP: :
P312 M enjabat bendahara desa sejak tahun: :
P313 Nama kepala urusan tata usaha: :
P314 NIK kepala urusan tata usaha: :
P315 Nomor HP: :
P316 M enjabat kepala urusan tata usaha sejak tahun: :
P317 Nama kepala urusan keuangan: :
P318 NIK kepala urusan keuangan: :
P319 Nomor HP: :
P320 M enjabat kepala urusan keuangan sejak tahun: :
P321 Nama kepala urusan perencanaan: :
P322 NIK kepala urusan perencanaan: :
P323 Nomor HP: :
P324 M enjabat kepala urusan perencanaan sejak tahun: :
P325 Nama kepala seksi pemerintahan: :
P326 NIK kepala seksi pemerintahan: :
P327 Nomor HP: :
P328 M enjabat kepala seksi pemerintahan sejak tahun: :
P329 Nama kepala seksi kesejahteraan: :
P330 NIK kepala seksi kesejahteraan: :
P331 Nomor HP: :
P332 M enjabat kepala seksi kesejahteraan sejak tahun: :
P333 Nama kepala seksi pelayanan: :
P334 NIK kepala seksi pelayanan: :
P335 Nomor HP: :
P336 M enjabat kepala seksi pelayanan sejak tahun: :
P337 Nama pegawai desa lainnya 1: :
P338 NIK pegawai desa lainnya 1: :
P339 Nomor HP: :
P340 M enjabat pegawai desa lainnya 1sejak tahun: :
P341 Nama pegawai desa lainnya 2: :
P342 NIK pegawai desa lainnya 2: :
P343 Nomor HP: :
P344 M enjabat pegawai desa lainnya 2sejak tahun: :
P345 Nama pegawai desa lainnya 3: :
P346 NIK pegawai desa lainnya 3: :
P347 Nomor HP: :
P348 M enjabat pegawai desa lainnya 3sejak tahun: :
P349 Nama pegawai desa lainnya 4: :
P350 NIK pegawai desa lainnya 4: :
P351 Nomor HP: :
P352 M enjabat pegawai desa lainnya 4 sejak tahun: :
P353 Nama pegawai desa lainnya 5: :
P354 NIK pegawai desa lainnya 5: :
P355 Nomor HP: :
P356 M enjabat pegawai desa lainnya 5sejak tahun: :
P357 Nama Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD): :
P358 NIK Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD): :
P359 Nomor HP: :
P360 M enjabat Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sejak tahun: :
P361 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1: :
P362 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1: :
P363 Nomor HP: :
P364 M enjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1sejak tahun: :

2
P365 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2: :
P366 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2: :
P367 Nomor HP: :
P368 M enjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2 sejak tahun: :
P369 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3: :
P370 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3: :
P371 Nomor HP: :
P372 M enjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3 sejak tahun: :
P373 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4: :
P374 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4: :
P375 Nomor HP: :
P376 M enjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4 sejak tahun: :
P377 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5: :
P378 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5: :
P379 Nomor HP: :
P380 M enjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5 sejak tahun: :
P381 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6: :
P382 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6: :
P383 Nomor HP: :
P384 M enjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6 sejak tahun: :
P385 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7: :
P386 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7: :
P387 Nomor HP: :
P388 M enjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7 sejak tahun: :
P387 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8: :
P388 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8: :
P389 N :
P390 oM enjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8 sejak tahun: :
P391 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9: :
P392 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9: :
P393 Nomor HP: :
P394 M enjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9 sejak tahun: :

P4 MUSYAWARAH DESA
P401 M usyawarah desa tahun sebelumnya
No Bulan ke (tulis angka) Agenda M usyawarah Dokumen Hasil M usyawarah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

P5 REGULASI DESA
P501 Peraturan Desa tahun sebelumnya
No Nomor Dokumen Bulan (tulis Tentang
angka)

3
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
P502 Peraturan Kepala Desa tahun sebelumnya
No Nomor Dokumen Bulan (tulis Tentang
angka)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
P503 SK Kepala Desa tahun sebelumnya
No Nomor Dokumen Bulan (tulis Tentang
angka)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
P504 RPJM Desa berlaku sampai tahun: ……….
P505 RKP Desa: 1. Ada 2. Tidak ada

P6 APBDesa DAN ASET DESA

P601 Anggaran pendapatan desa tahun sebelumnya
Anggaran Pendapatan Rp

4
 1. Dana Desa bersumber dari APBN Rp
2. Pendapatan Asli Desa (PADes) Rp
3. Bagian dari hasil pajak daerah dan retribusi daerah Rp
4. Alokasi Dana Desa (bagian dari dana perimbangan yang diterima kabupaten/kota) Rp
5. Bantuan keuangan dari APBD Provinsi Rp
6. Bantuan keuangan dari APBD Kabupaten/kota Rp
7. Hibah dan sumbangan dari pihak ketiga Rp
8. Lain–lain pendapatan desa yang sah Rp
P602 Anggaran pembelanjaan desa tahun sebelumnya
Anggaran Pengeluaran :
1. Bidang penyelenggaraan pemerintahan desa Rp
2. Bidang pelaksanaan pembangunan desa Rp
3. Bidang pemberdayaan masyarakat Rp
4. Bidang pembinaan kemasyarakatan Rp
5. Belanja M odal (tanah, bangunan, jalan, jembatan, komputer, dll.) Rp
6. Penyertaan modal ke BUM Des Rp
7. Lainnya (belanja tak terduga, konsumsi rapat, dll.) Rp
P603 Nilai aset desa
Aset Volume Satuan Volume Nilai Rp
1. Bumdes dan bumdesma Unit Rp
2. Tanah desa Ha Rp
3. Bangunan milik desa Unit Rp
4. Pasar desa Unit Rp
5. Tempat pelelangan ikan Unit Rp
6. Pertokoan Unit Rp
7. Tambatan perahu Unit Rp
8. Pemandian umum Unit Rp
9. lapangan olah raga Unit Rp
10. Lokasi wisata Unit Rp
11. Aset desa lainnya Unit Rp

P7 LAYANAN
P701 1. Komputer/PC/laptop yang masih berfungsi di kantor kepala desa/lurah:
1. Digunakan 2. Jarang digunakan 3. Tidak digunakan 4. Tidak ada
2. Fasilitas internet di kantor kepala desa/lurah: 1. Berfungsi 2. Jarang berfungsi 3. Tidak berfungsi 4. Tidak ada
P702 1. Sistem informasi desa: 1. Ada, diperbaharui 2. Ada, tidak diperbaharui 3.Tidak ada
2. Sistem keuangan desa: 1. Ada, diperbaharui 2. Ada, tidak diperbaharui 3.Tidak ada
P703 Jumlah surat terangan tidak mampu/miskin yang dikeluarkan setahun terakhir (jumlah): ……..
P704 1. Jumlah penduduk yang belum merekam eKTP (jiwa): …………..
2. Jumlah penduduk yang belum tercatat di KK (jiwa): …………..
P705 Kerja sama desa
Pihak yang diajak kerja sama Lingkup kerja sama Tahun kerja Jumlah Nilai kerja sama (Rp)
1. Antardesa sama pemanfaat
2. Dengan pemerintah daerah berakhir (jiwa)
3. Dengan pemerintah pusat
4. Dengan swasta
5. Dengan lembaga internasional

1,
2,
3,
4,

5
P706 1. Nama pendamping desa :
2. Jenis kelamin pendamping desa : 1. Laki-laki 2 Perempuan
3. No HP pendamping desa :

P8 LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA

P800 Jumlah jenis lembaga kemasyarakatan desa
Nama Jumlah pengurus (jiwa) Jumlah anggota (jiwa)
1. PKK
2. Karang Taruna
3. Lembaga Adat
4. Tuliskan 1: ………………….
5. Tuliskan 2: ………………….
6. Tuliskan 3: ………………….
7. Tuliskan 4: ………………….
8. Tuliskan 5: ………………….

P9 BADAN USAHA MILIK DESA

P901 Nama Bumdes : …...........................
P902 Email : …...........................
P903 Alamat web : …...........................
P904 Alamat Facebook : …...........................
P905 Alamat Twitter : …...........................
P906 Alamat desa : …...........................
P907 Alamat Youtube : …...........................
P908 M odal awal
1. dari pemerintah desa (Rp) : Rp ….....................
2. dari warga desa (Rp) : Rp ….....................
3. dari pihak lain (Rp): : Rp ….....................
P909 Omset setahun terakhir (Rp): : Rp ….....................
P910 Keuntungan bersih setahun terakhir (Rp): : Rp ….....................
P911 Keuntungan kotor belum dikurangi pajak setahun terakhir (Rp): : Rp ….....................
P912 Nilai aset Bumdes (Rp): : Rp ….....................
P913 Sumbangan diberikan kepada PADesa (Rp): : Rp ….....................
P914 Nama pembina/komisaris 1: : …................................
P915 NIK : : …................................
P916 No HP : : …................................
P917 Nama pembina/komisaris 2: : …................................
P918 NIK : : …................................
P919 No HP : : …................................
P920 Nama pembina/komisaris 3: : …................................
P921 NIK : : …................................
P922 No HP : : …................................
P923 Nama pengawas 1: : …................................
P924 NIK : : …................................
P925 No HP : : …................................
P926 Nama pengawas 2: : …................................
P927 NIK : : …................................
P928 No HP : : …................................
P929 Nama pengawas 3: : …................................
P930 NIK : : …................................
P931 No HP : : …................................
P932 Nama direksi 1: : …................................
P933 NIK : : …................................
P934 No HP : : …................................

6
P935 Nama direksi 2: : …......................................
P936 NIK : : …......................................
P937 No HP : : …......................................
P938 Nama direksi 3: : …......................................
P939 NIK : : …......................................
P940 No HP : : …......................................
P941 Unit usaha Bumdes
Unit usaha Jumlah unit Jml Pekerja Keuntungan bersih Omset tahun lalu (Rp) Aset unit usaha tahun
usaha (jiwa) tahun lalu lalu (Rp)
(Rp)
1,
2,
3,
4,
5,
6,
7,
8,
9,
10,

P10 INFRASTRUKTUR DESA

P1001 Transportasi dari kantor kepala desa ke kantor camat dan kantor bupati
Sarana transportasi Sarana transportasi yang biasa digunakan (kode 1) Jika ada angkutan umum Jarak Waktu Biaya
yang biasa digunakan Jenis angkutan Angkutan umum tempuh tempuh transportasi (x
sebagian besar umum (kode 2) yang utama (kode (km) (menit) Rp 1000)
penduduk dari kantor 2)
kepala desa
ke

1. kantor camat
2. kantor bupati
3. kantor camat
lain terdekat
4. kantor bupati
lain terdekat

Kode 1 Kode 2
1. angkutan umum 1. Ojek sepeda motor
2. kendaraan pribadi 2. kendaraan bermotor roda 3 atau lebih
3. sepeda, becak, bentor, delman 3. perahu (bermotor maupun tidak bermotor)
4. jalan kaki, dll 4. Pesawat terbang
5. Lainnya (becak, delman, pedati, dll)