SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ..................................................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Telepon : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Orang Tua/Wali dari Mahasiswa ITERA,
Nama Lengkap : ..................................................................................................................
Program Studi : ..................................................................................................................

Dengan ini kami menyatakan memberikan izin kepada anak kami sebagaimana tersebut di
atas untuk mengikuti kegiatan perkuliahan tatap muka di Institut Teknologi Sumatera yang
berlokasi di Kabupaten Lampung Selatan Provinsi Lampung, jika status wilayah tersebut
telah ditetapkan secara resmi oleh Pemerintah/Pemerintah Daerah termasuk dalam wilayah
zona hijau Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana semestinya.

..................................... , ......................... 2021

Orang Tua/Wali

(Materai Rp6.000)

..........................................................................