4. Ketua KKM MI, MTs, MAKecamatan se Kab.Lumajang. Ketua IGRA Kecamatan se Kab.

Lumajang

BERKAS PENCAIRAN PENERIMA

TUNJANGAN INSENTIF
GURU BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (GBPNS)
BULAN JANUARI – JUNI 2019

Nama : WARIDA, S.Pd

NUPTK/ NPK :

RA/Madrasah Satminkal : MI.MUHAMMADIYAH TEMPEH LOR

Kecamatan : TEMPEH

Pendidikan Terakhir : S1

Nomor HP : 085236341965

DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN LUMAJANG
 No. urut berkas:

sesuai dg database
Tunj.Insentif 2019

CHECK LIST PENGAJUAN INSENTIF GURU BUKAN PNS

Nama Guru : Warida

Asal RA/Madrasah (Satminkal)
Alamat RA/Madrasah
Anggota KKM
No HP (wajib diisi)
: MI.Muhammadiyah Tempeh Lor
: Jl. Raya Tempeh No. 145
Desa Tempeh Lor
Kecamatan Tempeh
: KKM Kecamatan Tempeh
: 085236341965

KETERANGAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
1 Cover dan Check List Pencairan Insentif GBPNS
Format 1. Surat Permohonan Usulan Calon Penerima
2
Insentif GBPNS Th 2019
Format 2. Daftar usulan Calon Penerima Insentif
3
GBPNS 2019
4 Surat Pernyataan Kinerja bermaterai
Asli Kartu Keaktifan NUPTK Semester Genap TP.
5
2018/2019 Cetak Kartu PTK Dari SIMPATIKA
Asli Keaktifan PTK Kolektif (S25a) dan lampiran Cetak
6
Dari SIMPATIKA
Bukti cetak Surat Keputusan layak Tunjangan Insentif
7 guru madrasah bukan PNS (S39a) Cetak Dari
SIMPATIKA
SK sebagai GTY TP 2018/2019 yang diterbitkan oleh
8 Ketua Yayasan dan mengetahui Kepala Kantor
Kementerian Agama dalam bentuk tembusan
9 SK Pembagian Tugas Semester Genap TP 2018/2019
Finger Print bulan Januari s/d. April 2019
10
ditandatangani Kamad mengetahui Pengawas
Map Snel Plastik Transparan Warna Hijau/RA, Biru/MI,
11
Kuning/MTs, Merah/MA

Lumajang, 3 Mei 2019

Verifikasi Pengawas Guru,

Drs. ROHMAT BASUKI, MA WARIDA, S.Pd

NIP. 196209031992031002

Verifikasi Pendma

……………………..
 MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH TEMPEH LOR
KABUPATEN LUMAJANG
Berkarakter – Cerdas – Prestasi – Tangguh
STATUS : TERAKREDITASI B NSM : 111235080081 NPSN : 60715431
Alamat : Jl. Raya Tempeh No. 145 Tempeh Lor  (0334)-521635

Nomor : ………………………………... Lumajang, 2 Mei 2019

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Usulan Calon Penerima Insentif GBPNS
Bulan Januari – Juni Tahun 2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Lumajang
di-
Lumajang

Assalammu’alaikum Wr. Wb

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian Insentif Guru

Madrasah Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS) Tahun Anggaran 2019 , maka kami
mengajukan usulan untuk sejumlah 1 (satu) guru tetap yang bertugas pada madrasah kami
sebagaimana daftar usulan terlampir.
Dengan ini kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang kami usulkan adalah benar GURU
TETAP kami.
Demikian, atas perhatian dan kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala MI.Muhammadiyah Tempeh Lor

MOH.SUBCHAN,S.Pd.I, S.Pd.SD

SASlain

1. KHUSUS

a. Aktif mengajar di RA,

 b.
c.
d. Ts atau MA dan terdaftar pada SIMPATIKA.
Bukti keaktifan status dan nama identitas PTK berupa Print Out Format
S25A dan kartu Ke SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NUPTK / NPK
Tempat, Tanggal Lahir
Madrasah Satminkal
Alamat Madrasah
No. Telepon Pribadi
: Warida
:
: Lumajang, 05 Agustus 1990
: MI.Muhammadiyah Tempeh Lor
: Jl.Raya Tempeh No. 145
: 085 236341965

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS) yang benar-benar
menjalankan tugas sebagai guru pada MI.Muhammadiyah Tempeh Lor yang
mengampu guru kelas 2 dengan beban kerja 26 JTM/minggu.
2. Jika di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, dan mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bertanggungjawab untuk mengganti/ mengembalikan seluruh
kerugian negara tersebut dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pencairan bantuan
Insentif Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS) Tahun Anggaran 2019 melalui Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Lumajang.

Lumajang, 2 Mei 2019

Pembuat Pernyataan

Materai
Rp.
6.000,-

Warida, S.Pd

Pelajaran 2016-2017 yang tercetak Secara Digital melalui SIMPATIKA

e. Kartu Keaktifan Nomor Kementerian Agama (NPK) dan/atau Nomor Unik Pendidik dan Tenaga
16-2017 yang tercetak Secara Digital melalui SIMPATIKA
f. Foto copy SK sebaetap (dari ketua yayasan ) yang dilegalisir oleh yayasan
g. Surat Keterangan Mengajar yang dilampiri dengan jadwal mengajar dari SIMPATIKA Semester
Ganjil Tahun Pelajaran 2016-2017
h. Foto copy Ijazah S-1 / D-IV yang dilegalisir