KOMISI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
 I. PENGANTAR
Puskesmas Ribang adalah salah satu puskesmas rawat jalan yang ada di
wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong dimana dalam
operasionalnya melaksanakan berbagai program dan upaya kesehatan baik
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) yaitu :

A. Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )

1. UKM Esensial
a. Pelayanan promosi kesehatan
b. Pelayanan kesehatan lingkungan
c. Pelayanan KIA dan KB
d. Pelayanan gizi
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
f. Pelayanan pengobatan
g. Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat.
2. UKM Pengembangan
a. Upaya kesehatan olah raga
b. Upaya kesehatan kerja
c. Upaya kesehatan sekolah
d. Upaya kesehatan gigi
e. Upaya kesehatan jiwa
f. Upaya kesehatan indera
g. Upaya kesehatan tradisional
h. Upaya kesehatan penyakit tidak menular
i. Upaya kesehatan lansia
B. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP )
a. UGD
b. Pelayanan Umum
c. Pelayanan Gigi dan Mulut
d. Pelayanan KIA KB
e. Pelayanan Imunisasi (Bayi, Caten)
f. Pelayanan Kesling Sanitasi
g. Pelayanan Farmasi
h. Pelayanan Laboratorium
i. Pelayanan pemeriksaan IVA
j. Pelayanan Promkes (Promosi Kesehatan)
k. Pelayanan TBC, KUSTA
 l. Pelayanan MTBS
m. Pelayanan Administrasi (KIR)
n. Pelayanan Konseling Gizi
Untuk melaksanakan UKM dan UKP tingkat pertama di Puskesmas maka
harus menyelenggarakan Manajemen Puskesmas, Pelayanan Kefarmasian,
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat, dan Pelayanan Laboratorium.
Dalam menjalankan peran dan fungsi sebagai Puskesmas Induk, Puskesmas
Ribang mempunyai :
1 (satu) buah Puskesmas Pembantu yaitu :
1. Pustu Pasar Batu

2 (dua) buah Poskesdes/Polindes yaitu :

1. Poskesdes / Polindes Danau
2. Poskesdes / Polindes Kupang Nunding
 II. HASIL SELF ASSESSMENT

Hasil self assessment terakhir yang dilakukan oleh Tim Pendamping

Puskesmas Ribang pada tanggal Dua Puluh Empat Bulan Juli Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas adalah terlampir untuk tiap Bab di bawah ini :
Lampiran : Skor Total Untuk Tiap Bab
Rumus : Jumlah Skor Semua Elemen Tiap Bab x 100%
Jumlah Elemen Pada Tiap Bab x 100%

1. Kelompok Penyelenggaraan Administrasi Manajemen

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

470 x 100% = 79,66%

590 x 100%

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

935 x 100% = 77,27%

1210 x 100%

Bab III. Peningkatan Penyelenggaraan Program Puskesmas (PMP)

230 x 100% = 71,88%

320 x 100%

2. Kelompok Penyelenggaraan Program Puskesmas

Bab IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

430 x 100% = 81,13%

530 x 100%

Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)

710 x 100% = 70,30%

1010 x 100%
 Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGS (SKM)

110 x 100% = 20,00%

290 x 100%

3. Kelompok pelayanan Medis Dasar

Bab VII. Layanan Klinis yang berorientasi pasien (LKBP)

1190 x 100% = 78,81%

1510 x 100%

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

1310 x 100% = 76,16 %

1720 x 100%

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

440 x 100 % = 75,86%

580 x 100 %
 III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas Puskesmas Ribang

Jln.Bakti Utama RT.08 Desa Ribang 1 Kecamatan Muara

Alamat Lengkap
Uya kode Pos 71573

No. Telepon Langsung -

No. Faksimil -

E-mail
puskesmasribang123@gmail.com

Alamat Web -

Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong
Kabupaten /Kota

Alamat Jl. Penghulu Rasyid No.93 Tanjung Kabupaten Tabalong

No. Telepon Langsung

No. Faksimil

E-mail dinkes@kabupatentabalong

Alamat Web www.kabupatentabalong.go.id

 IV. PEMANGKU JABATAN

Kepala Puskesmas Nama : Usman Gumanti,SKM

Alamat : Komplek Permata Hijau Kecamatan
Murung Pudak Kab .Tabalong
No. Handpone : 081351260646
Sekretaris / Tata Usaha Nama : Nursamah, S.Sos
Alamat : Desa Nawin Kecamatan Haruai
No. Handpone : 081346984207
Penanggung jawab
Upaya Kesehatan Nama : Ahmad Rusydiani, S. Kep. Ns
Masyarakat Esensial dan Alamat : Desa Bongkang RT. 1 Kecamatan
Pengembangan Serta Haruai
Keperawatan Kesehatan No. Handpone : 081251280820
Masyarakat
Penanggungjawab
Nama : dr. Nurhafizqi Syahdli
Upaya Kesehatan
Alamat : Desda Ribang RT.08 Kecamatan
Perorangan,
Muara Uya
Kefarmasian, dan
No. Handpone : 085262563372
Laboratorium
Penanggungjawab Nama : Usman Gumanti,SKM
Jaringan Pelayanan Alamat : Komplek Permata Hijau Kecamatan
Puskesmas dan Jejaring Murung Pudak Kab .Tabalong
Fasilitas Pelayanan No. Handpone : 081351260646
Kesehatan
Penanggungjawab Mutu Nama : drg. Deny Saputra
Alamat : Jl. Tanjung Puri no 102 RT 07,
Keluarahan Pembataan. Kecamatan
Murung Pudak Kabupaten Tabalong
No. Handpone : 082137779261
Kontak Person Nama : Usman Gumanti,SKM
Alamat : Komplek Permata Hijau Kecamatan
Murung Pudak Kab .Tabalong
No. Handpone : 081351260646
 I. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Jenis Survei Organisasi Penilai Mutu Yang

Tanggal Lulus Gagal
Lain

2018

2018

2018
 II. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan Izin Terpenting, Lembaga

No. Surat
No. B.01/DPMPTSP/503.IOP/III//2019
Tanggal Penerbit Izin, Masa Berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
Izin tentang Penyelenggaraan
14 -03-2019 Operasional Puskesmas Ribang
Kabupaten Tabalong
 III. KEGIATAN PUSKESMAS
IV.
A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Jumlah Manajemen dan

Pelayanan Jumlah / thn
Kunj/ thn kepemimpinan
1. Rawat Jalan/ Poli Kepala Puskesmas 1/2018
5.084/2018
Umum
Kepala Tata Usaha 1/2018
2. Rawat Jalan/ Poli
418/2018 Pelayanan Jumlah / thn
MTBS
1. Dokter Umum 1/2018
3. IGD 217/2018
2. Dokter Gigi 1/2018

4. Poli Gigi 491/2018 3. Perawat 11/2018

5. Pelayanan 4. Bidan 9/2018

439/2018
Imunisasi 5. Sarjana Kesehatan
1/2018
Masyarakat
6. Laboratorium 335/2018
6. Tenaga Kesehatan
1/2018
Lingkungan
7. KIA/KB 790/2018
7. Ahli Teknologi
-/2018
Laboratorium Medis
8. Persalinan 60/2018
8. Tenaga Gizi 2/2018
9. Kefarmasian 4.873/2018
9. Tenaga Kefarmasian 1/2018

10. Tenaga Administrasi 1/2018

11. Pekarya 1/2018

12. Perawat Gigi 1/2018

Jumlah Pegawai PNS 20/2018

PTT 2/2018

TKS 12/2018
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Tahun 2018

UPAYA
KESEHATAN KEGIATAN INDIKATOR KERJA PENCAPAIAN
MASYARAKAT
Promkes - Penyuluhan dalam - Cakupan 100 %
Gedung penyuluhan dalam
gedung Puskesmas

- Penyuluhan dalam - Cakupan 100 %

Gedung penyuluhan luar
gedung Puskesmas

- Pendataan PHBS - Cakupan 100 %

Pembinaan PHBS
Rumah Tangga
Kesling a. Pelayanan kesling - Rumah yang 73 %
Rumah Sehat memenuhi syarat
Rumah sehat
- Sarana Air bersih 100 %
b. TUPM memenuhi - Cakupan tempat 75 %
syarat pengolahan
makanan yang
diperiksa memenuhi
syarat
- Cakupan Tempat-
tempat Umum 99 %,
yang memenuhi
syarat
KIA-KB a. Pelayanan - Cakupan 55 %
kesehatan bagi Kunjungan Ibu
ibu hamil Hamil K1
- Cakupan 81 %
Kunjungan Ibu
Hamil K4
- Cakupan 100 %
Komplikasi
kebidanan yang
 ditangani
b. Persalinan oleh - Cakupan 85 %
tenaga kesehatan pertolongan
persalinan oleh
nakes yang
memiliki
kompetensi
- Cakupan pelayanan 46 %
nifas
- Cakupan neonatus 100 %
dengan komplikasi
yang ditangani
- Cakupan kunjungan 69 %
bayi

c. Pelayanan - Cakupan peserta 95 %

keluarga KB aktif
berencana

Gizi a. Pemberian - Cakupan 100 %

makanan pemberian MP ASI
pendamping ASI usia 6 - 24 bulan
- Cakupan pelayanan 74 %
anak balita
b. Pemantauan - Cakupan 100 %
Pertumbuhan penjaringan
balita kesehatan siswa
SD dan setingkat

- Distribusi Kapsul 84%

Vitamin A bagi Bayi
(6-11 bulan)
- Distribusi Kapsul 98 %
Vitamin A bagi
Anak Balita (12-59
bulan)
P2M Pemberantasan penyakit - P2 TB BTA paru 39 %
menular - P2 Diare 95 %
- Pemeriksaan orang 100 %
yang bersiko
terinfeksi HIV
Kesehatan Lansia Pelayanan Usila Cakupan Pelayanan 82 %
kesehatan Lansia

Pengobatan Pelayanan Kesehatan - Cakupan pelayanan

Dasar rawat jalan Umum 113 %
- Cakupan pelayanan
rawat jalan Gigi 273 %
- Pemeriksaan lab
yang dirujuk (<20%) 50 %
 V. SARANA PUSKESMAS
DENAH PUSKESMAS RIBANG
Ukuran luas tanah, Bangunan, dan Ruangan masing –masing di Puskesmas
Ribang
A. PUSKESMAS
1. Luas tanah puskesmas : 11.600 m2
2. Luas bangunan : 1,584 m²
3. Loket Pendaftaran : 24 m²
4. Poli Umum/ medis : 24,5 m²
5. Poli Gigi : 24,5 m²
6. Poli MTBS : 11,5 m²
7. Poli KIA/KB : 24,5 m²
8. UGD : 11,5 m²
9. Laboratorium : 11,5 m²
10. Ruang Kefarmasian/apotik : 11,5 m²
11. Ruang Pelayanan TB : 11,5 m²
12. Ruang Pelayanan Gizi : 11,5 m²
13. Ruang Pelayanan Imunisasi : 11,5 m²
14. Ruang Tata Usaha : 24,5 m²
15. Ruang Aula Pertemuan : 49,6 m²
16. Ruang Kepala Puskesmas : 24,5 m²
17. Ruang Tunggu : 24,5 m²
18. Gudang Obat : 11,5 m²
1. Jalur masuk akses pasien ke unit – unit pelayanan
 VI. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan adalah :
1. Melaksanakan Program Pencegahan Infeksi
2. Penanganan Kejadian yang tidak diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
3. Pemantauan Indikator Klinis
a. Keselamatan Medik dan KNC
1) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan KTD dan KNC disetiap Unit
Pelayanan
2) Melaksanakan Analisis Kejadian KTD dan KNC
3) Melakukan Tindak Lanjut
b. Pertemuan Internal PMKP
1) Menyusun rencana PMKP
2) Melaksanakan Pertemuan
3) Memonitor dan Mengevaluasi pelaksanaan PMKP
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Obat
1) Identifikasi resiko pelayanan obat
2) Analisis resiko dan tindak lanjutnya
3) Pemantauan penyediaan obat di kamar obat
4) Pemantauan masa kadaluarsa obat
d. Assesment terhadap area klinik
1) Assesment pasien
2) Pelayanan Laboratorium
3) Penggunaan antibiotik dan medikasi lain
4) Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis
4. Melakukan pengumpulan data indikator mutu pelayanan Puskesmas
5. Pelaksanaan kegiatan pelayanan selalu berorientasi kepada keselamatan
Pasien
6. Komitmen bersama staf Puskesmas Ribang untuk meningkatkan Mutu dan
Kinerja secara konsisten dan berkesinambungan
7. Melaksaksanakan Monitoring / Pengawasan secara berkesinambungan
proses upaya pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
8. Membuat prosedur kegiatan yang terstandar dan melaksanakan kegiatan
/pelayanan sesuai dengan Standar Prosedur Operasional (SOP)
 9. Melakukan sistem pencatatan , pelaporan dan evaluasi hasil secara
berkelanjutan

B. HASIL –HASIL YANG DICAPAI

Hasil –hasil yang telah dicapai dalam upaya – upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dilakukan adalah :
1. Angka Kematian Ibu maternal ( MMR) terdiri dari kematian ibu hamil,
Kematian ibu bersalin, Kematian Ibu nifas tahun 2018 nihil, ini
menggambarkan bahwa status gizi dan kesehatan ibu hamil di Puskesmas
Ribang cukup sudah baik.
2. Pimpinan beserta seluruh staf Puskesmas Ribang menjamin pelaksanaan
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Seluruh Staf mengidentifikasi resiko keselamatan pasien sehingga dapat
menekan dan mengurangi kasus kejadian KTD, KPC, KNC, dan KTC
4. Pencatatan dan pelaporan KTD, KPC, KNC, dan KTC menjadi pelajaran dan
digunakan sebagai acuan untuk membuat rencana preventif / perubahan
sistem agar kejadian tidak berulang lagi, kinerja dan keselamatan pasien
dapat terjamin
5. SOP memberikan kejelasan prosedur yang harus dilaksanakan dan
pelaksanaan prosedur / SOP memberikan kepastian / menjamin kegiatan
yang dilakukan sudah terstandarisasi.
6. Sarana dan Prasarana puskesmas guna menjamin kelancaran pelayanan
klinis sudah dibenahi secara bertahap sehingga kepuasan pasien dalam
pelayanan juga meningkat.
 VII. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan ( contact person )

Nama Lengkap Usman Gumanti,SKM

Jabatan Kepala Puskesmas Ribang
Komplek Permata Hijau Kecamatan Murung Pudak
Alamat Kabupaten Tabalong

No. Telepon -
No. HP 081351260646
E- mail

2. Keterangan pencapaian Ke Puskesmas dari kota Provinsi :

Jarak Ibukota provinsi Ke Puskemas : + 265 Km, ( Perjalanan Mobil Dinas )
Jarak Puskesmas Ke Hotel : + 35 Km, ( Perjalanan Mobil Dinas )
Informasikan Kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasi penerbangan)
[ √ ] ada [ ] tidak ada
Diperlukan perjalanan darat + 26 Km ( 1 jam 15 menit )
Informasi jenis hotel yang disediakan untuk surveior :
Nama
Alamat
No. Telepon
No. Fax
E-mail
Wifi / hospot
LEMBAR KERJA PERATURAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU
Digunakan
Peraturan Tersedia sebagai Acuan
Standar/
Perundangan Pedoman Eksternal **) /Tidak / Tidak Ket
Kriteria
Terkait**) tersedia digunakan
sebagai Acuan
1.1.4.1 Peraturan Standar Pelayanan Tersedia Digunakan
Menteri Minimal Puskesmas
Kesehatan RI No
2 Tahun 2018
Tentang SPM
1.1.4.2 Pedoman perencanaan Tersedia Digunakan
Tingkat Puskesmas
(Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia)
1.1.4.2 Undang- Undang Perencanaan SDM Tersedia Digunakan
RI No. 36 Tahun
2014 tentang
Tenaga
Kesehatan
1.1.5.2 SK Kepala Dinas Tersedia Digunakan
Kesehatan Kabupaten
/Kota tentang Indikator-
indikator prioritas dalam
pelayanan kesehatan di
Kabupaten /Kota
2.3.15.3 Permenkes No. Pedoman Pengelolaan Tersedia Digunakan
82 Tahun 2015 Keuangan ( Sesuai
tentang Petunjuk dengan dana yang
Teknis tersedia di Puskesmas
Penggunaan BOK)
Dana alokasi
Khusus Bidang
Kesehatan,
Sarana dan
Prasarana
Penunjang Sub
Bidang Sarpras
 Kesehatan Tahun
Anggaran 2016
2.3.15.5 Permenkes No. Pedoman Pengelolaan Tersedia Digunakan
28 Tahun 2014 Keuangan BPJS
tentang Pedoman
Pelaksanaan
Program JKN
2.3.16.3 Pedoman Pengelolaan Tersedia Digunakan
Program
4.1.1.4 Pedoman-pedoman Tersedia Digunakan
penyelenggaraan UKM
dari Kemenkes
4.1.1.6 Pedoman-pedoman Tersedia Digunakan
Penyelenggaraan UKM
dari Kemenkes
4.3.1.1 Indikator dan target dari Tersedia Digunakan
Dinas Kesehatan
Kabupaten /Kota
7.2.1.3 Standar profesi Tersedia Digunakan
pelayanan Medis,
Standar Asuhan
Keperawatan
7.2.2.1 Permenkes No. Peraturan tentang Tersedia Digunakan
269 Tahun 2008 Rekam Medis
tentang Rekam
Medis
7.2.3.1 Pedoman Triase Tersedia Digunakan
7.3.2.1 Lampiran Standar Peralatan Klinis Tersedia Digunakan
Permenkes di Puskesmas
No.75 Tahun
2014 tentang
Puskesmas
7.6.1.1 Pedoman pelayanan Tersedia Digunakan
Klinis dari organisasi
Profesi
8.1.1.1 Permenkes No. Panduan Pemeriksaan Tersedia Digunakan
37 Tahun 2012 Laboratorium
 tentang
Penyelenggaraan
Laboratorium
Puskesmas
8.2.2.9 Undang-Undang Pedoman Penggunaan Tersedia Digunakan
RI No. 35 Tahun Psikotropika dan
2009 tentang Narkotika
Narkotika
Undang-Undang
RI No. 5 Tahun
1997 tentang
Psikotropika
8.4.1.2 Klasifikasi diagnosis Tersedia Digunakan

8.4.1.3 Standar Pelayanan Tersedia Digunakan

Rekam Medis
9.2.2.3 Acuan yang digunakan Tersedia Digunakan
untuk menyususn
standar dan SOP
Layanan Klinis
9.2.2.3 Acuan yang digunakan Tersedia Digunakan
untuk menyusun standar
dan SOP layanan Klinis

KEPALA PUSKESMAS RIBANG

Usman Gumanti,SKM
NIP. 19700820 199203 1 004
 LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Jumlah
Kesesuaia
Ketenagaan Kesesuaian
n terhadap
No Jenis Tenaga (berdasarkan Persyaratan terhadap
Persyarata
analisis kebutuhan
n
beban kerja)
1. Kepala 1 a. Sarjana Kesehatan Sesuai Sesuai
Puskesmas b. Keahlian Manajemen
Puskesmas
c. Kemampuan
Memimpin, mengambil
keputusan,negosiasi,
koordinasi dan
pengelolaan data
2. Kasubag Tata 1 a. D3/Sarjana Kesehatan Sesuai Tidak
Usaha b. Tata Naskah Dinas sesuai
Pengelolaan
Kepegawaian
c. Mampu mengelola
Administrasi di
Puskesmas
3. Dokter Umum 1 a. S1 Kedokteran + Sesuai Sesuai
Profesi Dokter
b. Berperan aktif dalam
Pelayanan Kesehatan
(Promotif, Preventif,
Kuratif dan Rehabilitatif
4. Dokter Gigi 1 a. S1 Kedokteran Gigi + Sesuai Sesuai
Profesi Dokter
b. Berperan aktif dalam
pelayanan Kesehatan
 Gigi dan Mulut
5. Kesehatan 1 a. D3 Kes Lingk/S1 Kes Sesuai Sesuai
Lingkungan Mas
b. Berperan aktif dalam
kegiatan penyehatan
dan pengawasan
kesehatan lingkungan
6. Promosi 1 a. D-3 /S1 Kesehatan Sesuai Sesuai
Kesehatan b. Berperan aktif dalam
kegiatan promosi
kesehatan
c. Berperan aktif dalam
pemberdayaan
masyarakat
7. Gizi 2 a. D3 /S1 Kesehatan Gizi Sesuai Sesuai
b. Berperan aktif dalam
kegiatan pelayanan
Gizi, makanan dan
dietetik
c. Pengamatan
penyusunan Program,
pelaksanaan dan
penilaian Gizi di
masyarakat
8. Bidan 9 a. D3/D4 Kebidanan Sesuai Sesuai
b. Melaksanakan
Pelayanan Kebidanan
9. Perawat 6 a. D3/S1 Keperawatan Sesuai Sesuai
b. Memberikan Pelayanan
Keperawatan
c. Mampu memberikan
Asuhan Keperawatan
10 Asisten 1 a. Profesi Asisten Sesuai Sesuai
. Apoteker Apoteker
b. Pelayanan Kefarmasian
11 Perawat Gigi 1 a. D3 Perawat Gigi Sesuai Sesuai
. b. Berperan aktif dalam
 kegiatan kesehatan gigi
dan mulut
c. Melaksanakan asuhan
kesehatan gigi dan
mulut