PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 SELONG
Jl. TGH. Umar No. 17 Selong-Lombok Timur 83662 Telp. (0376) 21507 Fax. (0376) 21205
Website: www.sman1selong.sch.id Email: smansatuselong@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya proses belajar mengajar Tatap Muka Terbatas dengan
sistem shif/blok pada masa pandemi covid-19 ini maka kami sleaku orang tua/wali dari:

Nama Siswa :..................................................................................................

NISN :..................................................................................................

Kelas :..................................................................................................

Jenis Kelamin :..................................................................................................

Alamat :..................................................................................................

Dengan ini menyetujui dan memberikan izin kepada anak saya yang namanya tersebut di atas
untuk mengikuti layanan pembelajaran tersebut dengan mematuhi protokol kesehatan covid-19.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Selong,____________________________2021

Orang Tua/ Wali Murid

_____________________________________