SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Raspani

NIK : 3317121212620001

No Hp : 081325014140

Alamat : Kragan RT 05 / RW 02, Kragan, Rembang

Merupakan orang tua dari mahasiswa :

Nama : Rahmadiyanti Indar Pratiwi

NIM : P1337424119040

Kelas/Semester : Reguler / IV

No HP : 089636251509

Alamat : Kragan RT 05 / RW 02, Kragan, Rembang

Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai orang tua/wali dari nama mahasiswa tersebut
di atas, mengizinkan anak kami mengikuti kegiatan Praktik Klinik Ekstra pada Puskesmas/
Praktik Mandiri Bidan/ Klinik di Kecamatan Ngaliyan, Semarang. Kami mendukung berbagai
kegiatan positif yang bisa memberikan manfaat baik untuk anak kami.

Demikian surat ijin ini dari kami untuk bisa dijadikan pedoman penerimaan anak kami dalam
mengikuti program pembelajaran yang diadakan oleh Prodi Diploma Tiga / D III Kebidanan
Semarang.

Rembang, 16 Mei 2021

Mengetahui,
Orang Tua Mahasiswa,

Raspani