LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMOTORAKS

Disusun untuk memenuhi tugas Departemen Emergency

Dosen Pembimbing : Ns. Suryanto, S.Kep., M.Nurs., PhD

Disusun Oleh:

Farizka Ari Aisyah 200070300011019

Kelompok 1A

PROGRAM STUDI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T
DENGAN PNEUMOTHORAX

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Usia : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Riding Panjang RT 03 Belinyu
No. Reg : 04.01.70
Diagnosa medis : Pneumothorax dextra
Tanggal MRS : 11 Mei 2019
Jam MRS : 19.25
Tanggal pengkajian : 11 Mei 2019
Jam pengkajian : 22.00

II. Data Subyektif

 Keluhan utama
Sesak nafas sehabis kecelakaan lalu lintas
 Provocative : Nyeri dada setelah kecelakaan, dirasakan setiap ingin menarik nafas
 Quality : Nyeri rasanya seperti tertusuk-tusuk
 Regio/Radiation : Nyeri pada bagian dada sebelah kanan
 Severe-severity : GCS E4V5M6
 Skala : Tidak terkaji
 Time : Nyeri terasa saat menarik nafas
 Mekanisme kejadian/ MIVT (mechanism of injury, injury sustained, vital signs,
treatments)
Pasien datang ke RSDB rujukan dari Belinyu dengan keluhan sesak napas sejak ± 3
jam SMRS. Sesak napas timbul mendadak sehabis kecelakaan lalu lintas, sesak nafas
dirasakan terus-menerus namun pasien masih bisa bicara dengan baik. Sesak nafas
mulai sedikit berkurang dengan pemberian oksigen di IGD RSDB. Pasien mengatakan
sesaknya tidak berkurang dengan perubahan posisi ataupun pada posisi kepala lebih
tinggi. Pasien juga mengeluh setiap dia menarik nafas seperti ada tahanan dan tidak
merasa lega saat membuang nafas. Pasien juga mengeluh nyeri dada dan dada terasa
berdebar-debar, nyeri dada timbul sehabis kecelakaan, nyeri dada semakin dirasakan
 saat setiap ingin menarik nafas, nyeri dada dirasakan di bagian dada kanan, nyeri dada
seperti tertusuk, pingsan (-). Mual, muntah dan nyeri kepala disangkal, nafsu makan
normal, BAB dan BAK juga dirasakan normal seperti biasa, tidak terdapat bengkak pada
tubuh pasien. Pasien juga sebelumnya memiliki riwayat penyakit Asma sejak kecil,
pasien sering berobat ke RS untuk di nebul, oleh karena sesak yg tidak berkurang
kemudian keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RSDB Sungailiat. Tn T
mempunyai kebiasaan merokok sejak 20 tahun yang lalu, rata-rata 2-3 bungkus perhari
(perokok berat)
- S (Sign and symptom) : tanda gejala terjadinya pneumothorax (sesak setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas, RR : 30x/menit, gerakan dinding dada asimetris
pada sebelah kanan, krepitasi pada costae 7,8 linea axillaris anterior dextra)
- A (Allergies) : Tidak terkaji
- M (Medications) : Tidak terkaji
- P (Previous medical/surgical history) : Klien sebelumnya di rumah sakit Belinyu
dengan keluhan napas sejak ± 3 jam SMRS
- L (Last meal (Time) : Tidak terkaji
- E (Events /Environment surrounding the injury) : Kecelakaan lalu lintas
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Asma
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat alergi disangkal
III. Data Obyektif
 Airway
Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), pernafasan cuping hidung (-)
 Breathing
Nafas spontan, RR 30x/menit, terdapat gerakan dinding dada asimetris kanan
tertinggal, terdapat retraksi pernafasan. Bunyi nafas kanan menurun, bunyi nafas
kiri terdengar jelas, wheezing +/+, rhonki -/-, bunyi jantung terdengar jelas. Terdapat
nyeri tekan pada regio thorax linea axillaris anterior dextra, krepitasi pada costae 7,8
linea axillaris anterior dextra.
 Circulation
Sianosis (-), TD 130/80 mmHg, Nadi 132x/menit, reguler, suhu 36,6C, akral hangat,
CRT<2
 Disability
Kesadaran compos mentis, keadaan umum tampak sakit sedang, gelisah (-), GCS
E4V5M6 (GCS 15), pupil bulat isokor 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 3

  Exposure
VL (vulnus laceratum) di regio frontal dextra luka sudut lancip ukuran 2x1x1,
hematom di regio Palpebra superior dextra, multiple VE (Vulnus Excoriasi) regio
antebrachii dan regio lumbal dextra
 Full Vital Signs – Five intervention – Family presence (perawat akan memberikan
family presence apabila klien membutuhkan tindakan resusitasi)
TD 130/80 mmHg, Nadi 132x/menit, reguler, suhu 36,6C, akral hangat, CRT<2,
GCS E4V5M6 (GCS 15)
 Give Comfort measures
 Provocative : Nyeri dada setelah kecelakaan, dirasakan setiap ingin menarik
nafas
 Quality : Nyeri rasanya seperti tertusuk-tusuk
 Regio/Radiation : Nyeri pada bagian dada sebelah kanan
 Severe-severity : GCS E4V5M6
 Skala : Tidak terkaji
 Time : Nyeri terasa saat menarik nafas
 Head Up 30o
 O2 5 liter/menit dengan NRM
 Head to Toe Examination
 Keadaan Umum
Kesadaran compos mentis, keadaan umum tampak sakit sedang, gelisah (-),
GCS E4V5M6 (GCS 15)
 Kepala dan Wajah
- Kepala
Normosefalus, benjolan (-), hematoma, terdapat luka di regio frontal dextra
sudah ditutup perban
- Mata
Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, RCL +/+, RCTL +/+
- Telinga
Tidak terdapat bloody othorea
- Hidung
Tidak terdapat bloody rhinorea
- Mulut
Sianosis (-)
- Leher
Kaki kuduk (-),nyeri leher (-), pembekakan kelenjar limfe (-)
 Dada
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba, thrill/getaran(-)

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 4

 Perkusi : Batas atas ICS II kanan linea parasternalis dextra. Batas bawah
kanan ICS III-IV kanan linea parasternalis dextra. Batas kiri atas Spatium
intercostal (SIC) II sinistra (pinggang jantung). Batas bawah jantung Spatium
intercostal (SIC) V kiri sedikit ke medial linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru :
Inspeksi : gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal. Tampak memar
disekitar dada kanan
Palpasi : Nyeri tekan pada regio thorax axillaris anterior dextra. Krepitasi pada
costae 7,8 lines axillaris anterior dextra
Perkusi : Kanan hiper sonor, kiri sonor
Auskultasi : Bunyi nafas kanan menurun, bunyi nafas kiri terdengar jelas. Bunyi
jantung terdengar jelas, cepat, wheezing +/+, rhonki -/-
 Perut dan Pinggang
Inspeksi : datar, ada VE (Vulnus Excoriasi) di regio lumbal dextra
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, nyeri ketok Costovertebrae Angel (CVA) -/-
Auskultasi : BU normal
 Pelvis dan Perineum
 Ekstremitas
Atas
Akral hangat, CRT <2 destik, edema (-), motorik 5555/5555.
Bawah
Akral hangat, CRT <2 destik, edema (-), motorik 5555/5555.
 Inspect posterior surface

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 5

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Lab darah :
 Lab urin :
 ECG :
 Rontgen :

Kesimpulan : Cenderung pneumothorax kanan + fraktur costae 7,8 kanan

 USG : Tidak terkaji
 CT Scan :
 BGA :
 Pa CO2 : Tidak terkaji

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 6

  Pa O2 : Tidak terkaji
 Sa O2 : Tidak terkaji
 pH : Tidak terkaji
 HCO3 : Tidak terkaji
V. Therapi :
Rencana pengobatan di IGD:
- Head Up 30o
- O2 5 liter/menit dengan NRM
- IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm
- Ceftriaxon 2 x 1 gr iv infeksi
- Ranitidin 2x50 mg iv asam lambung
- Ketorolac 2x30 mg iv nyeri
- Tetagam 1 amp iv pencegahan tetanus
- Nebu combivent 1 respul
- Konsul Paru

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 7

Tindakan Resusitasi

No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

VI. Analisa Data

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 8

 No Tanda Etiologi Problem
1 DS : Trauma Pola Nafas Tidak
- Klien mengatakan bahwa ↓ Efektif
sesaknya tidak berkurang Udara dari luar dapat
dengan perubahan posisi masuk ke rongga pleura
ataupun pada posisi kepala ↓

lebih tinggi. Udara dari luar terhisap

- Pasien mengeluh setiap dia masuk ke dalam rongga

menarik nafas seperti ada pleura

tahanan dan tidak merasa ↓

lega saat membuang nafas. Tekanan pleura terus

- Keluhan utama sesak nafas meningkat

↓
sehabis kecelakaan
Terjadi kolaps paru
↓
DO :
Ekspansi paru menurun
 Breathing
↓
- RR : 30x/menit
Proses inspirasi
- Gerakan dinding dada
ekspirasi tidak maksimal
asimetris
↓
- Bunyi nafas kanan menurun
Pasokan oksigen ke
- Wheezing +/+
seluruh tubuh berkurang
- Terdapat nyeri tekan pada
↓
regio thorax linea axillaris Tubuh berkompensasi
anterior dextra, krepitasi dengan nafas cepat
pada costae 7,8 linea ↓
axillaris anterior dextra. Pola nafas tidak efektif
 Hasil pemeriksaan rontgen :
 Kesimpulan : Cenderung
pneumothorax kanan +
fraktur costae 7,8 kanan
 Terapi :
O2 5 liter/menit dengan NRM
2 DS : Trauma Risiko syok
DO : ↓ obstruktif
- Terdapat faktor risiko syok Udara dari luar dapat

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 9

 obstruktif (akibat masuk ke rongga pleura
pneumothorax) ↓
- TD 130/80 mmHg Udara dari luar terhisap
- Nadi 132x/menit, reguler masuk ke dalam rongga
- Suhu 36,6C pleura
- Akral hangat ↓

- CRT<2 Tekanan pleura terus

meningkat
↓
Mendesak jantung
↓
Kotraktilitas jantung tidak
adekuat
↓
Penurunan tekanan
darah, darah yang akan
kembali ke jantung
tertahan di vena cava
↓
Kotraktilitas jantung tidak
adekuat
DS : Trauma Nyeri Akut
 Provocative : Nyeri dada ↓
setelah kecelakaan, Udara dari luar dapat
dirasakan setiap ingin masuk ke rongga pleura
menarik nafas ↓

 Quality : Nyeri rasanya Udara dari luar terhisap

seperti tertusuk-tusuk masuk ke dalam rongga

 Regio/Radiation : Nyeri pada pleura

bagian dada sebelah kanan ↓

 Severe-severity : GCS Tekanan pleura terus

E4V5M6 meningkat
↓
 Skala : Tidak terkaji
Mendorong ke bagian
 Time : Nyeri terasa saat
paru yang sehat
menarik nafas

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 10

 DO : ↓
- Kesimpulan hasil rontgen + Menekan organ dan
fraktur costae 7,8 kanan paru yang sehat
↓
Nyeri akut

VII. Prioritas Dx Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (nyeri akibat
fraktur costae 7,8 linea axillaris anterior dextra dan pneumothorax dextra) dibuktikan
dengan RR : 30x/menit, gerakan dinding dada asimetris, bunyi nafas kanan menurun,
2. Risiko syok (obstruktif) dibuktikan dengan fraktur costae 7,8 linea axillaris anterior

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 11

 dextra, N : 132x/menit, TD 130/80 mmHg
3. Nyeri akut berhubungan fraktur costae 7,8 linea axillaris anterior dextra dengan
dibuktikan dengan Provocative : Nyeri dada setelah kecelakaan, dirasakan setiap
ingin menarik nafas, Quality : Nyeri rasanya seperti tertusuk-tusuk, Regio/Radiation :
Nyeri pada bagian dada sebelah kanan, Severe-severity : GCS E4V5M6, Skala :
Tidak terkaji, Time : Nyeri terasa saat menarik nafas

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 12

VIII. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan
Kep Jam
1 Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam
pola nafas membaik sesuai kriteria hasil SLKI
SLKI : Pola Nafas (L.01004)
1. Tekanan ekspirasi meningkat
2. Tekanan inspirasi meningkat
3. Dispnea menurun
4. Frekuensi nafas membaik (N : 16-
20x/menit)
5. Kedalaman nafas memebaik
6. Ekskursi (pengembangan) dada membaik
Intervensi Keperawatan & Ttd
Rasional
SIKI : Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Observasi
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan (wheezing)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas (Head Up
30o)
2. Berikan oksigen (pemberian NRM : 5
liter/menit)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
SIKI : Pemantauan respirasi (I.01014)
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
2. Monitor pola nafas
3. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
4. Auskultasi bunyi nafas (terutama pada bagian
dextra)
5. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2 Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam SIKI : Pencegahan syok (1.02068)

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 13

 nyeri akut menurun sesuai kriteria hasil SLKI
SLKI : Tingkat Syok (L.03032)
1. Keluhan nyeri menurun
2. Frekuensi nadi membaik
3. Tekanan darah membaik
3 Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam SIKI : Manajemen Nyeri (1.08238)
nyeri akut menurun sesuai kriteria hasil SLKI Observasi
SLKI : Tingkat Nyeri (L.00806)
1. Keluhan nyeri menurun
2. Frekuensi nadi membaik
3. Tekanan darah membaik
Terapeutik
FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA
Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi,
kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
monitor status cairan (masuk dan haluaran,
turgor kulit, CRT < 2 detik)
2. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Terapeutik
1. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi >94%
2. Pasang jalur IV (IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm)
Edukasi
1. Jelaskan faktor/penyebab risiko syok
2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
3. Anjurkan memperbanyak asupan oral
4. Anjurkan melapor jika menenmukan tanda dan
gejala awal syok (akral dingin, basah pucat)
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas intensitas nyeri
(Provocative : Nyeri dada setelah
kecelakaan, dirasakan setiap ingin menarik
nafas, Quality : Nyeri rasanya seperti
tertusuk-tusuk, Regio/Radiation : Nyeri
pada bagian dada sebelah kanan, Severe-
severity : GCS E4V5M6, Skala : Tidak
terkaji, Time : Nyeri terasa saat menarik
nafas)
2. Identifikasi skala nyeri
3. Faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri (faktor yang
memperberat saat bernapas)
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
14
 2. pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgesik yang
tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik
SIKI : Pemberian analgesik (1.08243)
Observasi
1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
Pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
2. Identifikasi riwayat alergi obat
3. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis.
Narkotika, non-narkotika, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
5. Monitor efektifitas analgesic
Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgesik yang disukai
untuk mencapai analgesia optimal, jika
perlu
2. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
3. Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
mengoptimalkan respon pasien
Edukasi
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 15

 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesic (Ketorolac 2x30 mg iv nyeri)

IX. Implementasi
Dx Tgl/
Implementasi Ttd
Kep Jam

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 16

 X. Lembar Observasi (khusus Px P1)
NO. TGL JAM TD NADI RR S GCS SaO2 INPUT OUTPUT KETERAN
GAN
CAIRAN URIN

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 17

XI. Evaluasi Akhir
Dx Tgl/
Evaluasi Ttd
Kep Jam
1 S:
O:
A:
P:

2 S:
O:
A:
P:

3 S:
O:
A:
P:

XII. Discharge Planing

Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)

A  

P  

E  

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 18