ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Y
DENGAN STEMI

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Usia : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pasuruan
No. Reg : 11355062
Diagnosa medis :
1. STEMI inferior (+) RVI Killip Iv onset >12 jam
Timi 8/14 GRACE 244 Tanggal 19/08/2018
2. ALI ext inf (D) grade II A Tanggal 19/08/2018
3. HF stc fc II dt CAD Tanggal 19/08/2018
4. AV Block grade II dengan periodic TAVB on TPM Tanggal/21/08/2018
Tanggal MRS : 21-07-2018
Jam MRS : 19.52 WIB
Tanggal pengkajian : 24 Juli2018
Jam pengkajian :

II. Data Subyektif

 Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri dada terkadang masih terasa hingga punggung, batuk dan sesak
 Provocative
Disebabkan karena melakukan aktivitas ringan
 Quality
Nyerinya seperti tertindih beban yang berat
 Regio/Radiation
Tempat nyeri di dada dan terasa hingga belakang punggung, pundak kiri dan tengkuk kepala
 Severe-severity
 Skala
Skala nyeri 5/10
 Time
Nyeri yang dirasakan hilang timbul
 Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sudah lama merasakan nyeri dada namun tidak terlalu seirng, klien
mengatakan lebih sering merasakan nyeri pada lututnya dikarenakan memiliki asam urat. Klien

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 mengatakan nyeri mulai memberat sejak tanggal 20 juli2018 pukul 04.00 WIB terutama ketika
melakukan aktivitas tiba-tiba nafas klien “ngongsrong” dan nyeri di bagian dada, kemudian klien
segera dibawa keluarga untuk memeriksakan diri ke puskesmas terdekat pukul 08,00. Kemudian
dari puskesmas dirujuk ke rumah sakit pasuruan. Saat di RS Pasuruan klien sempat dilakukan
pemeriksaan rontgen dada, laboratorium, EKG dan diberikan terapi berupa ASA dan CPg. Dari
RS Pasuruan klien dirujuk ke RSSA untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Klien mengatakan memiliki riwayat kolesterol yang tinggi karena sebelumnya sering
mengkonsumsi daging jeroan. Klien mengatakan memiliki asam urat yang tinggi. Klien
mengatakansehari-hari dirumah karena klien mengatakan sudah sulit untuk melakukan aktivitas.
Klien tidak memiliki hipertensi dan diabetes mellitus tetapi memilikiriwayat kolesterol tinggi dan
asam urat.
 Riwayat penyakit dahulu
Kolestrol, asam urat

III. Data Obyektif

 Airway
Jalan napas paten tidak ada gurgling, snoring, crowing
 Breathing
Pernapasan cuping hidung, RR 30x/menit, terpasang terpasang O2 NRBM Mask 8L/menit
 Circulation
Akral hangat kering merah,
 Disability
GCS : E4,V5,M6
 Exposure - Environment
 Full Vital Signs - Five intervention – Family presence
TD : 135/82 mmHg, Nadi : 120x/menit, Suhu : 36,6 0C, RR : 30x/menit
 Give Comfort measures
Tidak terkaji
History - Head to Toe examination
 Keadaan Umum
Composmentis, GCS : E4,V5,M6
 Kepala dan Wajah
- Kepala
Normochepal, masa(-), benjolan (-), lesi(-), nyeri tekan (-)
- Mata
Kedua mata simetris, pupil isokor (+), konjugtiva tidak anemis
- Telinga
Tidak ada nyeri tekan, serumen (-)
- Hidung
Terdapat pernapasan cuping hidung (+)
- Mulut
Mukosa bibir agak kering, sariawan (-)
- Leher
Pembesaran vena jugularis (+), deviasi trakea (-)

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

  Dada
Jantung:
- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak nampak pada ICS 5 midclavicula
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba tepat pada ICS V midclavicular line sinistra
(bergeser ke kiri 2,5 cm) teraba irregular
- Perkusi : Dullness ke arah kiri, pembesaran jantung/kardiomegali
- Auskultasi : S1 tunggal, terdengar di parasternal ICS 4 dan ICS 5 midclavicula, S2
tunggal terdengar di ICS 2 parasternal sinistra, gallop (-), murmur (-)

Paru :
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada luka di dada, retraksi dinding dada (+)
- Palpasi : Taktil fremitus kedua paru sama kuat
- Perkusi : Resonan
- Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

 Perut dan Pinggang

- Inspeksi : bentuk abdomen flat, hepar teraba (-), lien teraba (-), asites (-), lesi (-),
- Auskultasi : bising usus 14x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, teraba massa (skibala) pada regio abdomen kiri
bawah
- Perkusi:seluruh area abdomen terdengar timpani
 Pelvis dan Perineum
Tidak ada fraktur pelvis, perineum tidak terkaji
 Ekstremitas
- Atas: kekuatan otot 5|5, edema -|-, klien terpasang selang infus di bagian tangan
kanan klien, akral dingin
- Bawah: kekuatan otot 5|5, edema -|-, akral dingin
 Inspect posterior surface
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Lab darah :
TANGGAL JENIS HASIL NILAI NORMAL

24/08/2018 Hematologi

Jam 19:58 Hemoglobin (HGB) 1,80 g/dL 13,4-17,7

Eritrosit (RBC) 3,96 106/μL 4,0-5,5

Leukosit (WBC) 20,24 103/μL 4,3-10,3

Hematokrit 34,80 % 40-47

Trombosit (PLT) 194 103/μL 142-424

MCV 82,20 fL 80-93

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 MCH 27,80 pg 27-31

MCHC 33,60 g/dL 32-36

RDW 134,10 % 11,5-14,5

PDW 10,6 fL 9-13

MPV 9,4 fL 7,2-11,1

P-LCR 20,2 % 15,0-25,0

PCT 0,25% 0,150-0,400

NRBC Absolute 0,00 103/μL

NRBC Percent 0,0%

Hitung Jenis

 Eosinofil 2,4 % 0-4

 Basofil 0,4% 0-1

 Neutrofil 85,5% 51-67

 Limfosit 24,9% 25-33

 Monosit 8,8% 2-5

 Immature 0,04 103/μL

Granulosit
 Immature 0,40%
Granulosit (%)
Kimia Klinik

Faal Hati

Bilirubin Total 0,50 mg/dL <1,0

Bilirubin direk 0,17 mg/dL <0,25

Bilirubin indirek 22 U/L 0-40

AST/SGOT 254 U/L 0-41

ALT/SGPT 65 U/L 0-41

Albumin 2,91 g/dL 3,5-5,5

Metabolisme
Karbohidrat

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 Glukosa darah 144 mg/dL <200
sewaktu

Faal Ginjal

Ureum 21,60 mg/dL 16,6-48,5

Kreatinin 1,21 mg/dL <1,2

Asam Urat 7,5 mg/dL 3,4-7,0

Elektrolit

Kalsium (Ca) 9,0 mg/dL 7,6-11,0

Phospor 5,6 mg/dL 2,7-4,5

Jantung

Jantung

Troponin I 6,90 μg/dL Negatif bila <1,0

Positif bila >1,0

Enzim Jantung

CK-NAC 95 U/L 39-308

CK-MB 553 U/L 7-26

24/08/2018 Kimia Klinik

Jam 19:58 Elektrolit

ELEKTROLIT SERUM

 Natrium (Na) 141 mmol/L 136-145

 Kalium (K) 3,55 mmol/L 3,5-5,0

 Klorida (Cl) 111 mmol/L 98-106

24/08/2018 Faal Hemostasis

Jam 19:58 PPT

 Pasien 13,80 detik 9,4-11,3

 Kontrol 10,8 detik

 INR 1,26 <1,5

APTT

 Pasien 123,00 detik 24,6-30,6

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

  Kontrol 25,5 detik

24/08/2018 Urinalisis

Jam 19:58 Kekeruhan Keruh

Warna Pekat

pH 6,5 4,5-80

Berat Jenis 1,026 1,005-1,030

Glukosa Negatif Negatif

Protein 3+ Negatif

Keton 1+ Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Nitrit Positif Negatif

Lekosit 2+ Negatif

Darah 3+ Negatif

10X

Epitel 0,0 LPK ≤1

Silinder Negatif LPK

40X

Eritrosit 9069,4 LPB ≤3

Eumorfik 96%

Dismorfik 4%

Lekosit 30,7 LPB ≤5

Kristal - LPB

Bakteri 513,0 x 103/mL ≤23103/mL

22/07/2018 Lemak darah

Kolesterol total 193 mg/dL <200

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 08.51 Trigliserida 128 mg/dL <150

Kolesterol HDL 36 mg/dL <50

Kolesterol LDL 139 mg/dL <100

 Lab urin : Tidak tersedia

 ECG :

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

  Rontgen :

 USG : Tidak tersedia

 CT Scan : Tidak tersedia
 BGA : Tidak tersedia
 Pa CO2 : ……………………………………………………….
 Pa O2 : ……………………………………………………….
 Sa O2 : ……………………………………………………….
 pH : ……………………………………………………….
 HCO3 : ……………………………………………………….

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

V. Terapi :
• Total Cairan 1500cc/hari
• Oral intake 100cc/hari
• Diit DJ II 15W ccal/hari
• IVFD
- NaCl 500cc/hari
- Injeksi Lavenox 2x0,6 cc (per SC)
- Dobutamin 6mg
- Metoclopamid
- Lanzoprazole 1x30mg
- Drip ISDN 2 mg/jam (diturunkan 1mg/jam)
• ORAL
- ASA 0-0-80 mg
- CPG 75 mg-0-0
- Atervastatin 0-0-40 mg
- Captopril 3x25 mg
- Laxadyne 1xCs
- Diazepam, 0-0-2mg
• Keterangan :
b. ASA: obat pengencer darah atau obat yang digunakan untuk mencegah penggumpalan
darah. Sebagai pengencer darah, aspirin digunakan pada penderita penyakit jantung
koroner, serangan jantung, penyakit arteri perifer, atau stroke
c. CPG: membantu mencegah serangan jantung dan stroke pada pasien dengan penyakit
jantung, stroke, atau penyakit sirkulasi darah (penyakit pembuluh darah perifer) ->
antiplatelet
d. Atovastatin: menurunkan kolesterol jahat (LDL) dan trigliserida, serta meningkatkan
kadar kolesterol baik (HDL) di dalam darah
e. Captropil (Tunda): menangani hipertensi dan gagal jantung. Selain itu, obat ini juga dapat
digunakan untuk melindungi jantung setelah terjadi serangan jantung, serta menangani
penyakit ginjal akibat diabetes (nefropati diabetik)
f. Laxadin: mengatasi susah buang air besar (konstipasi)
g. Diazepam: mengatasi kejang dan gangguan kecemasan, diazepam juga digunakan
untuk mengatasi gejala putus zat akibat alkohol, otot yang tegang, serta obat penenang
sebelum tindakan medis khusus, misalnya sebelum operasi

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

VI. Tindakan Resusitasi
N
Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan
o

1. NaCl 500cc/hari

Drip ISDN 2 mg/jam

2.
(diturunkan 1mg/jam)

VII. Analisa Data

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 N Tanda Etiologi Problem
o
1. Data subjektif: Hipertensi, Obesitas, Risiko Syok
Data objektif:
Hiperlipidemia
Terdapat faktor risiko syok
kardiogenik :
a. Riwayat kolestrol tinggi
LDL teroksidasi
karena sering mengonsumsi
jeroan
b. Diagnosa medis :
Akumulasi lipid
- STEMI inferior (+) RVI Killip
IV onset >12 jam Timi 8/14
GRACE 244 (19/08/2018) ->
Penumpukan plak pada arteri
killip IV dapat menimbulkan
syok kardiogenik (aterosklerosis)
- HF stc fc II dt CAD
(19/08/2018)
- AV Block grade II dengan Ruptur plak
periodic TAVB on TPM
(21/08/2018)
->atrioventricular Trombus
(atrioventricular block) adalah
penyumbatan sebagian atau
seluruh konduksi impuls Blok total pada jantung
listrik dari AV node jantung
menuju ventrikel.
c. BBI pasien : 54 kg -> BB STEMI
pasien sekarang : 75 kg
d. BMI/IMT pasien : 29,2
(kelebihan berat badan) Penyempitan aliran darah
e. Hasil pemeriksaan fisik : koroner
- RR : 30x/menit
- Kedua sklera mata ikterik (+)
f. Hasil pemeriksaan lab Suplai oksigen dan nutrisi
- Hb : 1,8 g/dL (N : 13,4-17,7)
- WBC : 20,24 103/μL (N: 4,3- pada jantung berkurang
10,3)
- Troponin I : 6,90 μg/dL (N:
Iskemik pada jaringan miokard
<0,1)
- CKMB : 553 U/L (N: 7-26) (atrioventrikular)
- Kolestrol LDL : 139 mg/dL
(N : <100)
- AST SGOT : 245 U/L (N : 0- Penyumbatan konduksi listrik
41) dari AV node ke ventrikel
- ALT/SGPT 65 U/L (N : 0-41)
(SGOT dan SGPT
menandakan kerusakan Impuls listrik dari AV node
pada otot jantung)
Hasil EKG : terdapat ST elevasi gagal tersampaikan
pada lead II, III dan avF

Ventrikel berdenyut
berdasarkan impuls dirinya
sendiri

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 N Tanda Etiologi Problem
o

Denyut ventrikel berkurang

Gangguan pada pompa

jantung

Ketidakmampuan jantung
memompa aliran darah

Henti jantung

Risiko syok (kardiogenik)

2. Data subjektif: Ketidakmampuan jantung Penurunan curah
memompa aliran darah jantung
Data objektif:

a. Hasil pemeriksaan fisik : Terjadi perubahan preload

- TD : 135/82 mmHg (volume darah dari ventrikel kiri)
- N : 114x/menit
- Inspeksi leher : pembesaran
vena jugularis (+) Peningkatan cardiac output
- Palpasi jantung : ictus cordis
tidak teraba pada ICS V
midclavicula line sinistra Pembesaran jantung
(bergeser ke kiri 2,5 cm), (kardiomegali)
teraba irregular
- Perkusi jantung : dullnes ke
arah kiri, terdapat pembesaran
jantung/kardiomegali Penurunan curah jantung
- CRT > 2 detik (N : < 2 detik)
b. Hasil pemeriksaan EKG
terdapat ST elevasi pada lead
II, III dan avF
c. Hasil pemeriksaan
fotothotax :
CTR : 57,6% (kardiomegali)

3. Data subjektif: STEMI Nyeri Akut

a. Klien mengatakan nyeri dada
terkadang masih terasa
hingga punggung Penyempitan aliran darah
b. Klien mengatakan nyeri yang
koroner
dirasakan O : > 12 jam, P :
disebabkan karena
melakukan aktivitas ringan, Q
Iskemik pada jaringan miokard
: nyerinya seperti tertindih
beban yang berat, R : tempat (atrioventrikular)

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 N Tanda Etiologi Problem
o
nyeri di dada dan terasa
hingga belakang punggung,
Penyumbatan konduksi listrik
pundak kiri dan tengkuk
kepala, S : skala nyeri 5/10, T dari AV node ke ventrikel
: nyeri yang dirasakan hilang
timbul
c. Klien mengatakan nyeri Impuls listrik dari AV node
memberat sejak 20 juli 2018
gagal tersampaikan
pukul 04.00 WIB
Data objektif:
a. Hasil pemeriksaan fisik :
Ventrikel berdenyut
-KU : lemas
-Nadi : 114x/menit berdasarkan impuls dirinya
-TD : 135/82 mmHg sendiri
b. Dx medis : STEMI inferior (+)
RVI Killip IV onset >12 jam
Timi 8/14 GRACE 244 Gangguan pada pompa
(19/08/2018)
jantung

Penurunan aliran darah pada

otak

Aliran darah pada otak

menurun

Produksi ATP anaerob

Asam laktat meningkat

Menyentuh ujung saraf

reseptor

Timbul nyeri dada

Menjalar ke belakang
punggung, pundak kiri dan
tengkuk kepala

Menjalar ke belakang punggung,

pundak kiri dan tengkuk kepala

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 N Tanda Etiologi Problem
o

Nyeri akut
3. DS : Hipertensi Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakansehari-hari
dirumah karena klien
mengatakan sudah sulit Aterosklerosisi, thrombosis,
untuk melakukan aktivitas
konstriksi arteri koronaria
- Klien mengatakan saat
melakukan aktivitas tiba-tiba
nafas klien ngongsrong dan Aliran darah ke jantung
nyeri di bagian dada
DO : menurun
- ADL dibantu orang lain :
1. Makan/minum (2)
2. Mandi (2) Kekurangan O2 dan nutrisi
3. Berpakaian/berdandan
(2)
4. Toileting (2) Iskemik pada jaringan miokard
5. Mobilitas di tempat tidur
(2)
6. Berpindah (2) Nekrosi
7. Berjalan (2)
8. Naik tangga (2)
- TD : 135/82 mmHg Suplai dan kebutuhan O2 ke
- KU : lemah jantung tidak seimbang
- EKG : ST-Elevasi II, III, avF
N : 114x/menit
Suplai O2 ke miokard
menurun

Metabolisme anaerob

Timbunan asam laktak

meningkat
Kelemahan

Intoleransi aktivitas
4. DS: STEMI Risiko Perdarahan
DO:
- PTT : 13, 80 detik (N : 9,4-
11,3) ST Elevasi
- APTT : 123,00 detik (N :
24,6-30,6)
- Penggunaan obat-obatan Onset >12 jam
golongan antikoagulan :
Injeksi Lavenox 2x0,6 cc
(per SC), ASA 0-0-80 mg Agresi dan fungsi Trombosit

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 N Tanda Etiologi Problem
o
(Aspirin), CPG 75 mg-0-0. terhambat
- Dx. Medis STEMI inferior (+)
RVI Killip Iv onset >12 jam
dengan Timi 8/14 GRACE Risiko Perdarahan
244
- Hematokrit 34,80 %, N: 40-
47
- HB: 1,80 g/dL, N: 13,4-17,7
- TD : 135/82 mmHg
- Nadi: 114x/menit
RR: 30 x/menit

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

VIII. Prioritas Dx Keperawatan
No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Risiko syok dibuktikan dengan STEMI inferior (+) Killip IV, HF stc fc II CAD, AV Block grade II
periodic TAVB on TPM, BB pasien : 75 kg, BMI : 29,2, RR : 30x/menit, sklera mata ikrterik (+), Hb :
1,8 g/dL, Troponin I : 6,90 μg/dL, CKMB : 553 U/L, Kolestrol LDL : 139 mg/dL ,AST SGOT : 245 U/L,
ALT/SGPT 65 U/L (N : 0-41), Hasil EKG : terdapat ST elevasi pada lead II, III dan avF
2. Penurunan curah jantung berhubugan dengan perubahan pre load dibuktikan dengan TD : 135/82
mmHg, N : 114x/menit, palpasi jantung bergeser 2,5 cm ke kiri, perkusi dullness (pembesaran
kardiomegali), CRT > 2 detik, EKG ST elevasi pada lead II, III dan avF, CRT thorax 57,6%
(kardiomegali), CO : 7980 ml (peningkatan CO)
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia) dibuktikan dengan KU : lemas,
Nadi : 114x/menit, TD : 135/82 mmHg, Dx medis : STEMI inferior (+) RVI Killip IV onset >12 jam, Drip
ISDN 2 mg/jam (diturunkan 1mg/jam)
4. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas dibuktikan dengan RR :
26x/menit, terpasang oksigenasi NRBM 8 lpm, tampak pernapasan cuping hidung, terdapat retraksi
dinding dada, perkusi jantung dullness ke arah kiri, EKG : ST-Elevasi II, III, avF
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d klien mengeluh
saat melakukan aktivitas tiba-tiba nafas klien ngongsrong dan nyeri di bagian dada, aktivitas klien di
RS dibantu oleh orang lain yaitu makan dan minum (2), mandi (2), berpakaian/berdandan (2),
toileting (2), mobilitas di tempat tidur (2), berpindah (2), berjalan (2), naik tangga (2), klien tampak
lemah, TD 135/82 mmHg, Hasil EKG : ST-Elevasi II, III, avF, Nadi 114x/menit
6. Risiko Perdarahan d.d PTT : 13, 80 detik (N : 9,4-11,3), APTT : 123,00 detik (N : 24,6-30,6),
Penggunaan obat-obatan golongan antikoagulan : Injeksi Lavenox 2x0,6 cc (per SC), ASA 0-0-80 mg
(Aspirin), CPG 75 mg-0-0., Dx. Medis STEMI inferior (+) RVI Killip Iv onset >12 jam dengan Timi 8/14
GRACE 244, Hematokrit 34,80 %, N: 40-47, HB: 1,80 g/dL, N: 13,4-17,7, TD : 135/82 mmHg, Nadi:
114x/menit, RR: 30 x/menit

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

IX. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Kep Jam Rasional
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Manajemen syok kardiogenik (I.02051)
jam diharapkan tingkat syok menurun dengan kriteria Observasi
hasil: 1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
Tingkat syok (L.03032) kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
1. Tekanan darah sistolik membaik 2. Monitor status oksigenasi (oksimetri)
2. Tekanan nadi membaik 3. Monitor status cairan
3. Frekuensi nadi membaik 4. Monitor EKG 12 lead
Frekuensi napas membaik 5. Monitor rongten dada (kongesti paru, edema paru,
pembesaran jantung)
Terapeutik
1. Pertahankan jalan napas paten
2. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian vasopressor : dobutamine 6 mg
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Perawatan jantung akut (I.02076)
jam diharapkan curah jantung meningkat dengan kriteria Observasi
hasil: 1. Identifikasi karakteristik nyeri dada
Curah jantung (L.02008) 2. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
4. Kekuatan nadi perifer meningkat Terapeutik
5. Tekanan darah membaik 1. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
6. Edema (kardiomegali) menurun 2. Pasang akses intravena
Lelah menurun 3. Berikan terpai relaksasi untuk mengurangi ansietas
dan stress
4. Sediakan lingkungan yang kondusif
5. Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
1. Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
2. Anjurkan menghindari maneuver Valsava (mengedan
saat BAB atau batuk)
3. Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
4. Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiplatelet: CPG: 75 mg – 0 –
0
2. Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
maneuver valsava (pelunak tinja, antiemetic): Lazadin
0-0-C1( 1sendok)
3. Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Kep Jam Rasional

Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd

Kep Jam
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x15
menit, diharapkan tingkat nyeri menurun. dengan
kriteria hasil:
Tingkat nyeri (L.08066)
1. Keluhan nyeri menurun
2. Pola tidur membaik
Kontrol nyeri (L.08063)
7. Melaporkan nyeri terkontrol meningkat
8. Kemampuan mengenali onset
meningkat
9. Kemampuan mengenali penyebab nyeri
meningkat
10. Kemampuan menggunakan teknik non
farmakologi meningkat
11. Penggunaan analgesic menurun
Mobilitas fisik (L.05042)
1. Pergerakan ekstremitras meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Kelemahan fisik menurun
Rasional
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
nyeri 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
8. Monitor efek samping penggunaan analgetik
((Acetyl Salisilic Acid)ASA 0-0-80mg)
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. teknik imajinasi
terbimbing)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangakan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 Dx Tgl/ Tujuan
Kep Jam
4 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x
24 jam pola nafas membaik dengan kriteria hasil:
1. Dispnea menurun
2. Frekuensi nafas membaik
3. Kedalaman nafas membaik
4. Penggunaan otot bantu nafas menurun
5 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan toleransi aktivitas meningkat
dengan kriteria hasil :
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Keluhan lelah menurun
3. Dispnea setelah aktivitas menurun
4. Frekuensi napas membaik
FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA
Intervensi Keperawatan & Ttd
Rasional
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Manajemen jalan nafas (I. 01011)
Observasi
1. Moitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Beri oksigen NRBM 8lpm
Pemantauan respirasi (I.01014)
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
6. Auskultasi bunyi nafas
7. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuaii kondisi
pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantuan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan pemnatauan respirasi
Informasikan hasil pemantauan jika perlu
Manajemen Energi (I.05178)
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
 Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Kep Jam Rasional
5. EKG iskemia membaik melakukan aktivitas
Tekanan darah membaik (dalam batas tanpa obat) Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
2. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
3. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan (Diit DJ II 15W ccal/hari)
6 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Pencegahan perdarahan (I.02067)
3x24 jam diharapkan tingkat perdarah an menurun Observasi
dengan kriteria hasil : 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
1. Kelembapan membran mukosa meningkat 2. Monitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan
2. Hemoglobin membaik setelah kehilangan darah
3. Hematokrit membaik 3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
4. Tekanan darah membaik 4. Monitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM),
5. Frekuensi nadi membaik partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen,
6. Keluhan nyeri menurun degradsi fibrin dan atau platelet)
Status cairan membaik Terapeutik
1. Turgor kulit meningkat 1. Pertahankan bed rest selama perdarahan
2. Dispnea menurun 2. Batasi tindakan invasif, jika perlu
3. JVP menurun 3. Gunakan kasur pencegah dikubitus
4. Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Anjurkan mengunakan kaus kaki saat ambulasi
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
4. Anjrkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat dan mengontrol
perdarhan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian prodok darah, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja Laxadyne 1xCs

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Kep Jam Rasional

Manajemen Cairan
Observasi:
1. Monitor status hidrasi
2. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
3. Monitor status dinamik
Terapeutik:
1. Catat intake output dan hitung balance cairan
Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan (Total
Cairan 1500cc/hari, Oral intake 100cc/hari)
Kolaborasi
Berikan cairan intravena, IVFD NaCl 500cc/hari

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

X. Implementasi
Dx Tgl/
Implementasi Ttd
Kep Jam

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 XI. Lembar Observasi (khusus Px P1)
NO. TGL JAM TD NADI RR S GCS SaO2 INPUT OUTPUT KETERAN
GAN
CAIRAN URIN

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

XII. Evaluasi Akhir
Dx Tgl/
Evaluasi Ttd
Kep Jam
1 S:

O:

Score
Indikator
Awl Tgt Akr

A:

P:

2 S:

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 Dx Tgl/
Evaluasi Ttd
Kep Jam

O:

Score
Indikator
Awl Tgt Akr

A:

P:

XIII. Discharge Planing

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
 Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
S
Pasien mengatakan sekarang sudah bisa bernafas kembali
 RR: 18x/menit, nadi : 92x/menit, tensi 120/80 mmHg, suhu: 37,2°C
 Sa O2: 85%, CRT: 3”
 Pernafasan cuping hidung
 Wheezing berkuang
O  Penggunaan otot bantu pernafasan tidak ada
 Pasien bisa melakukan batuk efektif
 Sianosis pada mukosa bibir berkurang
 Ujung hidung dan telinga lembab
Akral mulai hangat
A  Masalah sebagian teratasi
 Pertahankan intervensi

 Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan pengunaan
otot aksesoris dan tanda-tanda vital lainnya
 Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/ batuk efektif, catat karakter jumlah
sputum
 Perhatikan pergerakan dinding dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu
I
pernafasan, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta
 Observasi terhadap sianosis terutama membrane mukosa mulut, hidung, ujung telinga
dan ujung daerah ekstremitas
 Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian, gelisah, bingung dan somnolen)
 Pertahankan aliran oksigen dengan menggunakan masker non rebreathing.
 Masalah sebagian teratasi

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA

 Nama pasien Tn/Ny/Nn/An (P/L) masuk rumah sakit pada tanggal…………………….,
jam………….WIB dengan diagnosa medis…………………………….telah diberikan tindakan di
atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di………………………kunjungan rutin
ke……………………….mulai tanggal………………………..

Terapi obat yang diberikan.:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..

Anjuran :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

Malang, ………………………….
ttd

(Ns. Karina Aulia, S.Kep )

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA