KOP PUSKESMAS ATAU RUMAH SAKIT

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kapus / Direktur RS

NIP :
Pangkat /Golongan :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Pengelola Program P2 TB / Petugas Laboratorium

NIP :
Pangkat /Golongan :
Jabatan :
Alamat :

Yang tersebut namanya diatas adalah Pengelola Program P2 TB / Petugas

Laboratorium TB pada Puskesmas / RS .........................., sehingga bilamana
klaim pengepakan spesimen suspek TB yang di bayarkan oleh GF ATM Komponen
TB Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan maka dapat di transfer ke :

Bank :
Nama :
No. Rekening :

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : .............
Pada tanggal : ..................

KEPALA PUSKESMAS / DIREKTUR RS

......................................,

.....................................................
Pangkat : ................
NIP : ....................
 KOP PUSKESMAS ATAU RUMAH SAKIT

..........................................
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Klaim Pengepakan / Packing

Kepada :
Yth. Dinas Kesehatan Provinsi Sulwesi Selatan
Cq. GF ATM Komponen TB
Makassar

Bersama ini kami sampaikan bahwa pengganti biaya pengepakan / packing spesimen suspek
TB di Puskesmas / RS ..................... untuk periode bulan Januari s.d Maret 2021 adalah
sebagai berikut :

No Bulan Jumlah Spesimen Unit Cost Total

1 Januari 2021 Rp. 25.000
2 Februari 2021 Rp. 25.000
3 Maret 2021 Rp. 25.000

Terbilang : ....................................................................

Mohon pembayaran dapat di transfer melalui :

Bank :
Nama :
No. Rekening :

Atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS / DIREKTUR RS

......................................,

.....................................................
Pangkat : ................
NIP : ....................