SURAT PERNYATAAN
NOMOR : .........................................
Bank :
Nama :
No. Rekening :
Dikeluarkan di : .............
Pada tanggal : ..................
.....................................................
Pangkat : ................
NIP : ....................
KOP PUSKESMAS ATAU RUMAH SAKIT
..........................................
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Klaim Pengepakan / Packing
Kepada :
Yth. Dinas Kesehatan Provinsi Sulwesi Selatan
Cq. GF ATM Komponen TB
Makassar
Bersama ini kami sampaikan bahwa pengganti biaya pengepakan / packing spesimen suspek
TB di Puskesmas / RS ..................... untuk periode bulan Januari s.d Maret 2021 adalah
sebagai berikut :
Terbilang : ....................................................................
Bank :
Nama :
No. Rekening :
.....................................................
Pangkat : ................
NIP : ....................