Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

5
6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56
57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73
74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90
 91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:

1
2
3
4
5
Total
: Puskesmas Haekesak
: Belu
NTT

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Agus Suherman L A

Nicholas Putra L A

Anggun C P A

Dewi R P C

Tri Rahma P A
Dian Sri P D

Claire M P D

Sandy Aulia P A

Lina Rahmawati P A

Ahmad Dhanu L D

Kurniawan L A

Ilham L D

Titi Kamal P B

Ari Semesta L A

Indra L A

Budi L D

Dyah P A

Adi L B

Eko L A

Nurul P A

Rizki L C

Maria P B
Ratih P A

Ni Made Putu P A

Arif L D

Pratiwi P B

Kartika Sari P A

Wulandari P A

Fajar L D

Bayu L A

Mirna Lestari P A

Anita P C

Muhammad Rach L D

Angga Kusuma L A

Rahmawati P D

Fitria P D

Retno P A

Kurnia Ratna P D

Novita P A
Aditya L A

Ria P C

Nugroho L A

Putu Dwi Kunco L A

Handayani P E

Rahayu P A

Yunita P A

Rina P E

Ade P C

Widya P E

Intan P A

Diah P A

Agustina P A

Made Herbawa L B

Rizky Aditya L E

Setiawan L A

Abdul L A
Rini P A

Wahyuni P E

Yulia P B

Maya P A

Puji P E

Utami P A

Amalia P C

Dina P A

Devi P E

Citra P A

Arief L E

Munaroh P C

Bagus L E

Hidayat L A

Hendra L A

Eva P A

Endah P B
Raden Bagus L C

Bambang Pamung L A

Alan Budi L E

Cahyono L E

Achmad L E

Aulia Melodi P E

Surya L A

Amelia P E

Prima P A

Anggi P E

Hadi L A

Diana 0E

Anggraini P A

Wulansari P C

Saputra L A

Yuni Shara P A

Winda Utami P E
 Dian Sastro P E

Ririn Ekawati P E

Lusia Laras P B

Tri Utamie P A

Wawan Handawan L B

Dwi Handayani P A

Rizka Sukmalia P E

Nita Rachmawat P C

Putra Adinata L A

Rian Prabowo L B

**Komorbid: ***Merek Vaksin

A= Hipertensi A = Sinovac
B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pu
D= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
F=Lainnya

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

40 BPJS PBI
40 BPJS Non PBI
20 Non Anggota
 100 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis

0 Dosis 1

0 Dosis 2

0 Total

0
0
0
 FORMAT PENCA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

20
18-30

40
31-45

25
18-30

45 31-45

21 18-30
34 31-45

33
31-45

46
46-59

29
18-30

46
46-59

34
31-45

18 18-30

18
18-30

21
18-30

29
18-30

28
18-30

28
18-30

28
18-30

27
18-30

21
18-30

30
18-30

45
31-45
39
31-45

44
31-45

44
31-45

35
31-45

39
31-45

43
31-45

21
18-30

20
18-30

30
18-30

19
18-30

18
18-30

47
46-59

59
46-59

19
18-30

58
46-59

49
46-59

20
18-30
32
31-45

20
18-30

57
46-59

35
31-45

27
18-30

38
31-45

27
18-30

49
46-59

28
18-30

28
18-30

23
18-30

37
31-45

30
18-30

29
18-30

50
46-59

32
31-45

40
31-45
40
31-45

21
18-30

31
31-45

24
18-30

23
18-30

39
31-45

28
18-30

52
46-59

28
18-30

53
46-59

29
18-30

54
46-59

42
31-45

23
18-30

46
46-59

21
18-30

58
46-59
42
31-45

23
18-30

44
31-45

44
31-45

29
18-30

30
18-30

46
46-59

45
31-45

47
46-59

42
31-45

32
31-45

48
46-59

33
31-45

52
46-59

33
31-45

52
46-59

45
31-45
 37
31-45

33
31-45

59
46-59

44
31-45

45
31-45

43
31-45

32
31-45

38
31-45

31
31-45

31
31-45

kan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

23
41
20
84

51
40
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMU

Alamat

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE
Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE
Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE
Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE
Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE
Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE
Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Desa TOHE

Pekerjaan

1
2
3
 4
5
Total
Komorbid

1
2
3
4
5
6
Tidak ada
Total
NCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

Ya

Ya

Ya
 Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
 Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
 Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

aan

0
0
0
 0
0
0
bid

0
0
0
0
0
0
58
0
D-19

a' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

Ya F

v
 B

Ya v

Ya C

Ya C

Ya F

Ya v

B
 C

Ya v

Ya v

Ya F
 v

Ya v

Ya v

F (Post Covid)

Ya v

Ya E

Ya
F (Demam)

v
Ya D

Ya E

Ya v

F (Demam)

Ya
v

F (Post Covid)

Ya C

Ya E

v
E

F (Post Covid) sinovac

F (Post Covid)

E
C

F (Demam)

v
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac
Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac
Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac
Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac
Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac
Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac
Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac
 Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis 2

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020
1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020
1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020

1 Okt 2020

1 Okt 2020

22 Okt 2020
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi