KASUS

            Pada tanggal 22 Juni 2010, pukul 11.30 WIB Ny. S datang ke UGD dengan
keluhan diare selama 2 hari. Klien berumur 50 th dan mengatakan sudah diare
selama 2 hari. BAB encer berlendir dengan frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut
hasil observasi perawat badan klien panas, warna dan bau feses khas. Setelah ditanya
kembali klien mengatakan sebelumnya makan makanan pedas.Berdasarkan
pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital :
Tensi                   : 110/70 mmHg
Nadi                   : 78 x/menit
RR                      :  20x/menit
Suhu                   : 37,5 C
Keadaan umum  : Lemah
                             Mukosa bibir kering
                                   

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register                :  2012

Ruang                          : anggrek 1
Tgl/ jam MRS              : 22 juni 2010, jam 11.30 WIB
Tgl pengkajian : 23 juni 2010
Dignosa medis                        : Gastroenteritis

I. IDENTITAS
a.   Biodata Klien
Nama                     : Ny.S
Jenis kelamin         : Perempuan
Umur                     : 50 tahun
Agama                   : Islam
Suku/Bangsa         : Jawa/Indonesia
Pendidikan                        : SLTA
Pekerjaan               : Ibu rumah tangga
Alamat                  : Gadung 1

b.   Penanggung Jawab
Nama                                 : Tn.A
Jenis kelamin                     : Laki-laki
Umur                                 : 25 tahun
Agama                               : Islam
Suku/Bangsa                     : Jawa/Indonesia
Pendidikan                                    : SMA
 Pekerjaan                           : Swasta
hubungan dengan klien     : Anak klien
alamat                                : Gadung 1

II. RIWAYAT KESEHATAN

a.       Keluhan Utama
Klien menyatakan diare 2 hari.

b.      Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 juni 2010. Klien
BAB encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau khas feses.
Klien menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga
mengatakan badannya panas.

c.       Riwayat Penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak
pernah MRS sebelumnya.

d.      Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan
penyakit menurun lainnya.

III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS

1. Nutrisi
        Makan         3x/ hari dengan porsi        3x/ hari dengan porsi sedang
sedang (± 8 sendok (± 4 sendok makan) bubur
makan) Nasi, lauk, sayur merah

        Air putih ± 7 gelas/ hari

        Minum (± 1500 cc)         air
putih ± 7 gelas / hari (±
1500 cc )

        1 – 2x / hari, dengan

2. Pola Eliminasi konsisten lunak dan
        BAB berwarna kuning         4 – 5x / hari, dengan
konsisten cair
        6 – 7x / hari ( ± 1400 cc)
berwarna kuning jernih
         BAK         Klien
biasanya bekerja        6 – 7x / hari (± 1400 cc)
sebagai ibu rumah tangga berwarna kuning jernih
dan waktu senggang
biasanya digunakan klien
untuk berkumpul        Klien hanya menghabiskan
3. Aktivitas Fisik bersama keluarganya waktunya di tempat tidur

        Klien tidur ± 10 jam /

hari menggunakan kasur,
bantal, guling, dengan
penerangan terang

        2x / hari - Klien tidur ± 12 jam / hari

menggunakan kasur dengan
        3x/ minggu peneranga terang
4. Istirahat Tidur         2x / hari
        2x / hari

        1
x / hari
(Belum sejak MRS)
5. Personal Hygiene         1x / hari
        Mandi         1x / hari

        1x / hari 
        Keramas

        Gosok Gigi
        Ganti Pakaian

IV. DATA PSIKOSOSIAL

a.       Status Emosi
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian

b.      Konsep Diri
 -          Body image
      Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari
Tuhan
-          Self Ideal
      Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti
biasa dan dapat berkumpul dengan keluarganya kembali.
-          Self Esteem
      Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat
-          Role Performance
      Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
-          Self Identify
      Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang suami

c.       Interaksi Sosial
      Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.

d.      Spiritual
      Klien beragama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK 
a. Keadaan Umum      : Lemah

b. Kesadaran               : Composmentis

c. TTV                         :  - TD : 110/70 mmHg            - N : 78x/ menit

                           -  RR : 20x/ menit                - Suhu : 37,5 º C

d. Kepala
- Ekspresi Wajah   : Tenang
- Rambut               :  Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
- Wajah                  : Simetris, tidak ada luka
- Mata                    : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara spontan
- Hidung                : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.
- Mulut                  : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga                : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
- Leher                   :  Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis
e.       Thorax
- Inspeksi    : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi      : Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi      : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
 f.       Abdomen
- Inspeksi     : Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit
- Perkusi      : Suara hipertimpani
- Palpasi      : Tidak ada pembesaran hepar

g.      Ekstermitas
- Atas        : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5
- Bawah     : Jari lengkap, tonus otot 5I5

h.      Genetalia  : Tidak dikaji

VI. DATA PENUNJANG
-          HB            : 11,56
-          Leukosit    : 6100
-          Trombosit : 154.000
-          PCU          : 36
-          Widal        :  TO : -
                           TH : -
VII.    TERAPI
-          Infus RA : D5 30 TMP
-          Injeksi Cefotaxime 3 x 1
-          Sanmol 3 x 1
-          Plantasit syrup 3 x 1
-          Luminal 2x1 / 2

VIII. DATA SENJANG
DS :  - klien mengatakan diare 2 hari
-   klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 – 5 x / hari
-   klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses
-   klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas
-   klien mengatakan badannya panas

DO : - Keluhan utama Lemah

         - Suhu : 37,5 º C                   - TD : 110/70 mmHg
         - Nadi : 78 x / menit             - RR : 20 x /menit
         - Konsistensi feses cair
         - Mukosa bibir kering
         - Suara perut hipertimpani
 ANALISA DATA

Nama               : Ny.S
Dx. Medis       : Gastroenteritis

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
 1.   -  Klien mengatakan diare 2  hari Kehilangan cairan sekunder Ketidak seimbangan
-  Klien mengatakan saat BAB akibat diare. cairan dan elektrolit.
feses klien encer dan berlendir.
-  Klien mengatakan BAB  4-5X
dalam sehari.
-  Klien mengatakan
mengonsumsi makanan pedas
sebelumnya.

Do:   - Keluhan utama lemah

-  Konsistensi fases cair dan
berlendir
-  Mukosa bibir kering
-  Suara perut hipertimpani
-  Tugor kulit menurun
Ds: -  Klien mengatakan badan panas
Do:  - Keluhan utama lemah
2. -  S     : 37,5 OC Proses infeksi penyakit Peningkatan  suhu tubuh
-  N    : 78 X/menit
-  TD  : 110/70 mmHg
-  RR  : 20 X/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama          : Ny.S
Dx. Medis   : Gastrointeritis

No DIAGNOSA MEDIS

1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan

cairan sekunder.

2. Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama         : Ny.S
Dx.Medis  : Gastroenteritis

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Ketidakseimbangan Setelah 1.      Pantau tanda dan 1.Penurunan volume cairan
cairan dan elektrolit dilakukan gejala dehidrasi. dan elektrolit
berhubungan tindakan menyebabkan dehidrasi
dengan kehilangan keperawatan jaringan.
cairan sekunder. dalam 2.      Pantau
waktu input dan 2.Dehidrasi dapat
1X24 jam output. meningkatkan laju filtasi
diharapkan : glomerulus.
-    TTV dalam3.      Bina hubungan 3.Mempermudah
batas normal saling percaya. melakukan intervensi
-    Tidak ada selanjutnya.
tanda-tanda 4.      Pemberian cairan 4.Pemberian cairan secara
dehidrasi parenteral sesuai cepat dapat sebagai
-    Frekuensi BAB dengan umur. penganti cairan yang
1X / hari hilang.
5.      Kolaborasi dengan 5.Menentukan pemberian
dokter dalam obat secara tepat.
pemberian obat.
 Hipertermi 1.Mempermudah
2. brerhubungan Setelah diberikan 1.Bina hubungan salin melakukan intervensi
dengan proses tindakan percaya. selanjutnya.
infeksi penyakit. keperawatan 2.Membantu menurunkan
dalam waktu 2.Berikan kompres suhu tubuh klien.
1X24 jam pada klien. 3.Membantu mengurangi
diharapkan : penguapan pada tubuh.
-   Suhu tubuh 3.Anjurkan klien
normal untuk memakai baju 4.Menganti cairan yang
-   Keluhan utama tipis dan dapat hilang.
kembali normal menyerap keringat.
-   Demam klien
turun 4.Anjurkan klien 5.Menentukan pemberian
minum sedikit tapi obat secara tepat.
sering.

5.Kolaborasi dengan 
dokter dalam
pemberian obat.

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi ttd

dx
1. 22/06/1 1. Memantau TTV 23/06/10
S : Klien
0 2. Memantau intake dan output 08.00 mengatakan
09.00 dengan memperhatikan diare dan
tetesan infus dan BAB, BAK panas
klien O : Keluhan utama
3. Membina hubungan saling hilang, diare
percaya dengan klien berkurang 3-
4. Memberikan cairan parentera 4x/hari, panas,
dengan memasang infus pada T =  120/70
klien. mmHg, S = 37
5. Mengkolaborasikan dengan C
dokter. A : Masalah
teratasi
sebagian
1. Membina hubungan P : lanjutkan
saling percaya antara intervensi 1-5
2. perawat dengan klien. 24/06/10
22/06/1 08.00
2. Memberikan kompres
0
pada klien.
11.00
3. Membantu menggati S : Klien
pakaian klien mengatakan
diare sudah
jarang dan
klien sudah
4. Memberi klien minum tidak panas
5. Mengkolaborasikan O : keluhan utama
dengan dokter hilang, diare
cair tapi
berampas,
frekuensi 1-2
x/hari, panas
hilang,
T=120/80
mmHg, S=36,5
C
A : Masalah
teratasi
P : Intervensi
dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

-          Lynda Juall Carpenito R.N., M.S.N., Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan,
Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1999
-          Mi Ja Kim, Gertrude K. McFarland, Audrey M. McLane, Diagnosa Keperawatan,
Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1994
-          Marilynn E/ Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3, Buku Kedokteran
EGC,Jakarta, 1999
-          Potter & Perry, Fundamental Keperawatan, Edisi 4, Buku Kedokteran EGC, Jakarta,
2005