Timika, 01 Februari 2021

SURAT PERYATAAN PISAH

Ynag bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesunggunya bahwa :

1. NAMA : BEATRIX AGUSTINA ANGGEN
Tempat/ Tanggal Lahir : Biak, 06 – 08 - 1978
Pekerjaan :-
Agama : Khatolik
Alamat : SP 1
Selanjutnya disebut sebagai Pihak 1
2. NAMA : KAREL YOPI BURDAM
Tempat/ Tanggal Lahir : Doom, 21 – 01 - 1983
Pekerjaan : Swasta
Agama : Protestan
Alamat : Jl. Hasanuddin
Selanjutnya disebut sebagai Pihak 2
Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat
untuk berpisah atau mengakiri hubungan sebagai Sepasang kekasih dan atau kedua belah
pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga.
Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai
yang sah sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak
tanpa paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MEMBUAT

Pihak I Pihak II

BEATRIX AGUSTINA ANGGEN KAREL YOPI BURDAM

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1. Theodorus Awi 2. Lis Burdam