ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

K DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT PADA PASIEN

HEMATEMESIS MELENA DI BANGSAL SOEPARDJO

ROESTAM RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Stase KMB Profesi Ners

Disusun Oleh :

ANNURUL AZZA

A32020014

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2021
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Nyeri akut : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3
bulan (SDKI, 2016)
Nyeri akut : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (Nanda, 2015-2017)
Nyeri akut merupakan bentuk pengalaman sensori yang dirasakan setiap
subjek dengan kurun waktu kurari dari 3 bulan.

B. Etiologi
1. agen pencedera fisiologis
(mis: inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi
(mis: terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik
(mis: abses, amputasi, terbakar, , terpotong, mengangkat berat, prosedur
operasi, trauma, lat.fisik berlebihan)

C. Batasan karakteristik
Tanda gejala mayor :
1. Tampak meringis
2. bersikap protektif
3. gelisah
4. frekuensi nadi meningkat
5. sulit tidur
Tanda gejala minor
1. TD meningkat
2. pola nafas berubah
3. nafsu makan berubah
4. proses berpikir terganggu
5. menarik diri
6. berfokus pada diri sendiri
7. diaforesis

D. Fokus Pengkajian
1. Identitas pasien,
2. Keluhan utama
Biasanya keluhan utama klien nyeri dibagian perut disertai muntah
darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba.
3. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang : Biasanya keluhan utama klien nyeri
dibagian perut disertai muntah darah atau berak darah yang datang
secara tiba-tiba.
Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis,
sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran
pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM),
riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup
(alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).
Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai
kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis
melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain

4. Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-
obat ulseroge
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual,
muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi
harus dalam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna
c. Pola aktivitas dan latihan
Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein
(hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada
pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas
sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti
bekerja
d. Pola eliminasi
 Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda
BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi
hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna
gelap dan konsistensi pekat.
e. Pola tidur dan istirahat
Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi
kurus, perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik
agak kehitaman.
f. Pola hubungan peran
Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan
dalam menjalankan perannya seperti semula.
g. Pola reproduksi seksual
Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen
dan estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan
penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri)
menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore
dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami
dan istri.
h. Pola penaggulangan stres
Biasanya dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi
masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya
maka dapat destruktif lingkungan sekitarnya.
i. Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.
 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak
seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan /
tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung.
b. Sistem respirasi
Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas
tambahan hipoksia, ascites.
c. Sistem kardiovaskuler
Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi
hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
d. Sistem gastrointestinal.
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus
perifer.
e. Sistem persyaratan
Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi,
koma, bicara lambat tak jelas.
f. Sistem geniturianaria / eliminasi
Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali.
asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat,
melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi.
E. Patofisiologi

A . Ulkus peptikum

Ulkus peptikum terjadi terutama pada mukosa gastroduodenal karena

jaringan ini tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan
(asam hidroklorida) dan pepsin. Erosi yang terjadi berkaitan dengan
peningkatan konsentrasi dan kerja asam pepsin, atau berkenaan dengan
penurunan pertahanan normal dari mukosa. Mukosa yang rusak tidak
dapat mensekresi mucus yang cukup bertindak sebagai barier terhadap
asam klorida.

B. Sekresi lambung

Sekresi lambung terjadi pada tiga fase yang serupa ; (1) fase sefalik
yaitu : fase yang dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau,
atau rasa makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang
pada gilirannya merangsang saraf vagal , (2) fase lambung, yaitu :
pada fase lambung dilepaskan asam lambung dilepaskan sebagai akibat
dari rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap resptor di dinding
lambung, dan (3) fase usus, yaitu makanan pada usus halus
menyebabkan pelepasan hormon (dianggap sebagai gastrin) yang pada
waktunya akan merangsang sekresi asam lambung.

C. Barier mukosa lambung

Merupakan pertahanan utama lambung terhadap pencernaan yang

dilakukan lambung itu sendiri. Faktor lain yang mempengaruhi
pertahanan mukosa adalah suplai darah , keseimbangan asam basa,
integritas sel mukosa dan regenersi sel epitel. Seseorang mungkin
akan mengalami ulkus peptikum karena satu dari dua faktor ini , yaitu;
(1) hipersekresi asam lambung (2) kelemahan barier mukosa lambung.
 Apapun yang menurunkan produksi mucus lambung atau merusak
mukosa lambung adalah ulserogenik ; salisilat, obat anti inflamasi non
steroid, alcohol dan obat antiinflamasi.

D. Sindrom Zollinger-Ellison

Sindrom ini diidentifikasi melalui temuan ; hipersekresi getah

lambung, ulkus duodenal, dan gastrinoma dalam pancreas.

E. Ulkus Stres

Merupakan istilah yang diberikan pada ulserasi mukosal akut dari

duodenal atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress
secara fisiologis. Kejadian stress misalnya ; luka bakar, syok, sepsis
berat dan trauma organ multipel

fhvjh

F. Pemeriksaan diagnostik
2. Laboratorium
a. Darah : Hb menurun / rendah
b. SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran
dari sel yang mengalami kerusakan.
c. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan
kemampuan sel hati yang kurang.
 d. Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai
kemampuan sel hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan
turun.
e. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan
diuretik dan pembatasan garam dalam diet.
f. Peninggian kadar gula darah.
g. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti
HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll
a. Radiologi
a. USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan
splenomegali, acites
b. Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus
c. Angiografi untuk pengukuran vena portal

G. Penatalaksanaan
Bila pasien memuntahkan darah maka sumber cedera di bagian atas saluran
pencernaan seperti esofagus, duodenum dan lambung. Muntahan darah segar di
hubungkan dengan perdarahan varises esofagus yang merupakan vena besar.
Keadaan tersebut terjadi sabagai penyulit penyakit hati berat, seperti
alkoholisme menahun.
Sokong sirkulasi penderita dengan darah Ringer Laktat dan oksigen:
penderita dapat merasakan.
Muntah darah segar dengan riwayat berak hitam menggambarkan ulkus yang
berdarah yang tak semendesak perdarahan varices esofagus. Pengeluaran darah
segar dalam feses atau setelah buang air besar merupakan tanda perdarahan
saluran cerna bawah akibat hemoroid, divertikula, penyakit keganasan atau
polip. (Sayaifudin.2010)
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini
mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit  untuk mendapatkan pengawasan
yang teliti dan pertolongan yang lebih baik
H. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
(kehilangan cairan tubuh secara aktif) ditandai dengan perubahan pada
status mental,  penurunan tekanan darah, tekanan nadi, volume nadi,
turgor kulit, haluaran urine, pengisian vena, dan berat badan tiba-tiba,
membrane mukosa kering, kulit kering, peningkatan hematokrit, suhu
tubuh, frekuensi nadi, dan konsentrasi urine, haus, dankelemahan.
2. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal 
berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa
panas/terbakar  pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme
otot dinding perut).
4. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada
saluran pencernaan
5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan
informasi tentang penyakitnya.
6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman
kematian.
(Doenges, 2008)

I. Perencanaan / Intervensi
1. Dx : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
(kehilangan cairan tubuh secara aktif)
Tujuan  : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x… jam
diharapkan terjadi pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang
optimal dengan kriteria hasil:
a. Kesadaran pasien composmentis
b. Tanda vital stabil : Suhu : 36,5-37,5° C, nadi : 60-100 x/menit, 
pernapasan : 12-22 x/menit, tekanan darah :100/60-140/90
mmHg
 c. Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg BB/jam, warna urine kuning dan 
jernih
d. Kadar elektrolit serum dalam batas normal : Natrium (Na) =
135-145 mEq/L, Kalium (K) =3,5-5,3 mEq/L, Kalsium (Ca) =
4,5-5,5 mEq/L, Magnesium (Mg) = 1,5-2,5 mEq/L, Klorida (Cl
) =90-105 mEq/L, Fosfort (P) = 1,7-2,6 mEq/L, Hematokrit
=33-45 %, Hb = 13,5-17,5 g/dl –
e. Berat badan stabil
f. Membran mukosa lembab
g. Turgor kulit normal
h. Tidak mengalami muntah
 Intervensi Keperawatan :
 Amati tanda-tanda vital
 Pantau haluaran urine setiap jam, perhatikan warna urine
dan timbang berat badan tiap hari.
 Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase.
 Catat respons fisiologis individual pasien terhadap
perdarahan, misalnya perubahan mental, kelemahan,
gelisah, ansietas, pucat,  berkeringat, takipnea, peningkatan
suhu..
 Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan
perubahan  berat badan. Ukur kehilangan darah/ cairan
melalui muntah dan defekasi.
 Pertahankan pemberian infuse dan mengaturan tetesannya
pada kecepatan yang tepat sesuai dengan program medik.
 Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan
pada saat defekasi. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan
periode istirahat tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan
berbahaya..
 Kolaborasi pengamatan hasil elektrolit serum
 Kolaborasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht.
2. Dx : Ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal 
berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.
Tujuan :

1. Kesadaran pasien composmentis

2. Tanda vital stabil:
3. Haluaran urine
4. Akral teraba hangat
5. Turgor kulit normal
6. Capillary Refill Time dalam batas normal (< 2 detik)
 Intervensi Keperawatan :
 Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit
kepala
 Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila
EKG kontinu ada
 Amati tanda-tanda vital
 Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian
kapiler lambat, dan nadi perifer lemah..
 Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri
hebat atau nyeri menyebar ke bahu.
 Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan
minyak. Ubah posisi dengan sering.
 Kolaborasi pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi
 Berikan cairan IV sesuai indikasi.

3. DX. Nyeri Akut

Kontrol Nyeri (L.08063)
- Melaporkan nyeri terkontrol
- Kemampuan mengenali onset nyeri
 - Kemampuan menggunakan teknik non farmakologis
SIKI: Manajemen nyeri
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan
skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologis
- Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

4. Dx : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 

berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat 
perdarahan pada saluran pencernaan
Tujuan:
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x ….. jam
diharapkan status nutrisi seimbang dengan kriteria hasil:
a. Klien melaporkan intake cukup dari kebutuhan yang
dianjurkan.
b. Berat badan ideal
c. Tonus otot baik
d. Nyeri abdomen tidak ada
e. Nafsu makan baik
f. Kadar protein serum berada dalam kisaran normal (3.40 – 4.80
g/dL)
 Intervensi Keperawatan:
1. Pantau berat badan pasien dan jumlah asupan
kalorinya setiap hari..
2. Kaji adanya distensi abdomen,volume residu
lambung yang besar atau diare..
3. Berikan diet tinggi kalori dan tinggi protein;
mencakup kesukaan  pasien dan makanan yang
dibuat di rumah. Berikan suplemen nutrisi sesuai
dengan ketentuan medik..
 4. Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai
dengan ketentuan medic

5. Berikan nutrisi enteral atau parenteral total melalui prototokol 

penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan per oral
Dx : Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan
informasi tentang penyakitnya.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x….. jam diharapkan
 pengetahuan klien tentang hematemesis melena bertambah dengan
kriteria hasil:
a. Klien menyatakan pemahaman mengenai penyakitnya
(pengertian,  penyebab, tanda dan gejala, dan pengobatan/
perawatan)
b. Klien tampak kooperatif mendengarkan penjelasan petugas
 Intervensi Keperawatan:
1. Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan
keluarga tentang  penyakit yang diderita..
2. Diskusikan dengan klien untuk melakukan
pendidikan kesehatan..
3. Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien
derita, cara  pengobatan dan perawatan di rumah
serta pencegahan kekambuhan  penyakit..
4. Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk
berpartisipasi aktif dalam pendidikan kesehatan..
5. Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan
kesehatan.
.
6. Dx : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan,
ancaman kematian.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x ….. jam
diharapkan ansietas berkurang dengan kriteria hasil:
a. Klien melaporkan rasa ansietas berkurang –
b. Klien tampak rileks
 Intervensi Keperawatan :
1. Awasi respon fisiologis, misalnya takipnea,
palpitasi, pusing, sakit kepala dan sensasi
kesemutan.
2. Catat petunjuk perilaku seperti gelisah, kurang
kontak mata dan  perilaku melawan.
3. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan
umpan balik.
4. Berikan lingkungan tenang untuk istirahat..
5. Dorong orang terdekat tinggal dengan klien.
Berespons terhadap tanda panggilan dengan cepat.
Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan tepat.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 7.0 g/dl 11.7-15.5
Leukosit 8220 /ul 3600-11000
Hematokrit 20 % 35-47
Eritrosit 2.26 10 6/uL 3.80-5.20
MCV 88.1 fl 80-100
MCH 31.0 Pg/cell 26-34
MCHC 35.2 % 32-36
RDW 17.1 % 11.5 – 14.5
MPV 12.2 fL 9.4 – 12.3
Basofil 0.0 % 0-1
Eosinofil 2.2 % 2-4
Batang 0.2 % 3-5
Segmen 72.4 % 50-70
Limfosit 17.8 % 25 - 40
Monosit 7.4 % 2-8
Neutofil 72.6 % 50.0 – 70.0
Kalium 4.9 mEq/L 3.4 - 4.5

Analisa data

No Data fokus Etiologi Mechanisme Problem

1 DS. : Pasien Agen cedera sirosis hati Nyeri akut b.d
mengatakan fisiologis Agen cedera
nyeri pada fungsi hati fisiologis
perut sejak abnormal
lama
- P : Pasien asites
mengatakan
nyeri diperut distensi
- Q : abdomen
tajam dan
seperti nyeri akut
tertusuk-tusuk
- R : perut
- S : skala 5.
- T : hilang
timbul

DO. : TD :
130/60 mmhg
Rr : 20 x/mnt
S : 36.6 0C
 N : 83 x/mnt
2 DS: pasien Distensi lambung Tukak lambung Nausea b.d
mengatakan Distensi lambung
seeing merasa inflamasi
mual-mual
perdarahan
DO: pasien
tampak mual- hematemesis
mual melena

mual muntah
3 DS: Pasien Ketidakmampuan sirosis hati Defisit nutrisi b.d
mengatakan mencerna Ketidakmampuan
hanya diberi makanan fungsi hati mencerna
susu dari rs abnormal makanan

DO: - tampak gangguan

tidak habis metabolisme
susu dari rs
Bb : 50 kg nafsu makan
menurun

gangguan
metabolisme

defisit nutrisi

Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri Akut b.d agen cedera fisiologis
2. Nausea b.d Distensi lambung
3. Defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan mencerna makanan

Intervensi keperawatan

No NOC Intervensi Rasional

 Setelah dilakukan
1 tindakan keperawatan SIKI: Manajemen nyeri
selama 3 x 24 jam - Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
diharapkan nyeri karakteristik, durasi, lokasi yang
menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas, menyebabkan nyeri,
hasil : intensitas dan skala nyeri skala, kualitas nyeri
SLKI: Kontrol Nyeri - Identifikasi faktor dan faktor pencetu
(L.08063) yang memperberat dan serta faktor yang
A T memperingan nyeri meringankan nyeri
- Melaporkan 4 1 - Ajarkan teknik non 2. Untuk mengetahui
nyeri terkontrol farmakologis faktor memperberat
- Kemampuan - Kolaborasi pemberian dan memperingan
4 1 analgetik jika perlu nyeri
mengenali 3. Untuk memeandirikan
onset nyeri pasien mengontrol
- Kemampuan 4 1 nyeri tanpa
menggunakan menggunakan obat.
4. Penatalaksannan
Teknik
medis
non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri.
keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

Setelah dilakukan
2 tindakan keperawatan SIKI : manajemen
selama 3 x 24 jam nutrisi (I.03119) 1.Untuk mengidentifikasi
diharapkan masalah - identifikasi status status nutrisi
nutrisi dapat teratasi nutrisi 2. Untuk mengidentifikasi
dengan kriteria - identifikasi alergi dan alergi dan intoleransi
hasil : intoleransi makanan makanan
SLKI : status nutrisi - monitor asupan 3.Untuk memonitor
makanan asupan makanan yang
(L.03030)
- ajarkan diet yang masuk
Awal tuj terprogram 4.Untuk memberikan diet
- Nafsu makan - kolaborasi pemberian terprogram sesuai kondisi
medikasi sebelum
 2 5 makan (mis. Pereda 5. kolaborasi pemberian
- Nyeri abdomen nyeri) medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri)
2 5
- Frekuensi makan
2 5
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

3 Setelah dilakukan SIKI : manajemen mual 1. Untuk

tindakan keperawatan (I.031) mengidentifikasi
selama 3 x 24 jam pengalaman mual
- Identifikasi 2. Untuk dampak dari
diharapkan masalah
pengalaman mual mual
mual dapat diatasi dengan
- Identifikasi dampak 3. Untuk Identifikasi
kriteria
mual faktor penyebab mual
hasil :
- Identifikasi faktor (mis. Pengobatan,
SLKI : Tingkat nausea
penyebab mual (mis. prosedur)
(L.08065)
Pengobatan, 4. Untuk Ajarkan
Awal tuj
prosedur) istirahat yang cukup
- Keluhan mual 2 5
- Ajarkan istirahat yang 5. Untuk membantu
- Perasaan ingin
cukup memberikan teknik
2 5
- Anjurkan teknik non non farmakologis
- muntah
farmakologis untuk untuk mengatasi mual
- Perasaan
mengatasi mual 6. Untuk membantu
2 5
- Kolaborasi pemberian mengurangi mual
- asam dilambung
antiemetik dengan kolaborasi
- keterangan :
obat
- 1. meningkat
- 2. Cukup
meningkat
- 3. Sedang
- 4. Cukup
 menurun
- 5. Menurun

Implementasi

Hari/tgl/jam Implementasi Respon Ttd

Senin 29-3- - Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan nyeri

21 O : pasien kooperatif menceritakan
Pukul : keluhan yang dirasakan
08.00

Senin 29-3- - Melakukan S: Nurul

21 pengkajian nyeri  P : Pasien mengatakan nyeri
Pukul : Identifikasi lokasi, dipagian perut dan berkurang saat
istirahat
08.10 karakteristik, durasi,
 Q : tajam dan seperti tertusuk-
frekuensi, kualitas, tusuk
intensitas dan skala nyeri  R : nyeri yang dirasakan di
bagian perut
 S : skala 5.
 T : hilang timbul (intermiten).
O:
 Pasien tampak sesekali menahan
sakit sambil memegang melindungi
area yang sakit.

Senin 29-3- - Identifikasi faktor S : Pasien mengatakan nyeri Nurul

21 yang memperberat dan bertambah jika terlalu bsnyak
Pukul : memperingan nyeri bergerak dan berkurang saat istirahat
O : Pasien tampak sesekali
08.30
menahan sakit sambil memegang
melindungi area yang sakit.

Senin 29-3- - Ajarkan teknik non S : Pasien bisa mempraktikan Nurul

21 farmakologis
Pukul : teknik distraksi
08.30 relaksasi.
O : Pemberian teknik distraksi
relaksasi.

Senin 29-3- - Memberikan injeksi omz S : - Nurul

21 10 ml
Pukul : - Memberikan injeksi O : Memberikan injeksi omz 10 ml
08.35 kalnex 500 mg
- Memberikan injeksi - Memberikan injeksi kalnex 500
ondansentron 4 mg mg
- Memberikan injeksi - Memberikan injeksi ondansentron
ceftriaxon 1 gr 4 mg
- Memberikan injeksi ceftriaxon 1
gr

Senin 29-3- - Mengkaji mual dan S : Pasien mengatakan masih mual Nurul
21 Pukul : muntah mual tetapi tidak keluar muntahannya
08.40 O : tampak mual

Senin 29-3- - Ajarkan teknik non S : - pasien mengeluh mual Nurul

21 farmakologis O : pasien mau dimelakukan teknik
mengurangi mual dengan non farmakologis untuk mengurangi
Pukul : miring mual
09.00

Senin 29-3- - Mengkaji status S:- pasien mengatakan belum berani Nurul
21 nutrisinya
makan dari hari sabtu
Pukul : O: tampak lemas
09.05 - Hanya diberikan diit susu dari rs

Senin 29-3- - Monitor ttv S:- Nurul

21 O : td : 116/70 mmhg
Rr : 20 x/mnt
Pukul : S : 36,9 0C
12.00 N : 90 x/mnt

Selasa /30- - Melakukan S: Nurul

3-21Pukul pengkajian nyeri
08.30 Identifikasi lokasi,  P : Pasien mengatakan masih
karakteristik, durasi, nyeri dipagian perut dan berkurang
frekuensi, kualitas, saat istirahat
intensitas dan skala nyeri  Q : tajam dan seperti tertusuk-
tusuk
 R : nyeri yang dirasakan di
bagian perut
 S : skala 4.
 T : hilang timbul (intermiten).
O:
 Pasien tampak sesekali menahan
sakit sambil memegang melindungi
area yang sakit.

Selasa /30- - Ajarkan teknik non S : Pasien bisa mempraktikan Nurul

3-21Pukul farmakologis teknik distraksi
08.40 relaksasi.
O : Pemberian teknik distraksi
relaksasi.

Selasa /30- - Memberikan injeksi omz S : - Nurul

3-21Pukul 10 ml
08.50 - Memberikan injeksi O : Memberikan injeksi omz 10 ml
kalnex 500 mg
- Memberikan injeksi - Memberikan injeksi kalnex 500
ondansentron 4 mg mg
- Memberikan injeksi - Memberikan injeksi ondansentron
ceftriaxon 1 gr 4 mg
- - Memberikan injeksi ceftriaxon 1
gr

Selasa /30- - Mengkaji mual S : pasien mengatakan mualnya Nurul

3-21Pukul masih tetapi hanya setelah diberikan
09.00 suntikan saja
O : tampak mual

Selasa /30- - Fasilitasi istirahat S : pasien mengatakan nyeri dan mual Nurul
3-21Pukul dan tidur berkurang jika istirahat
09.15
O : tampak lemas

Selasa /30- - Ajarkan teknik non S : - Nurul

3-21Pukul farmakologis untuk O : pasien mau dimelakukan teknik
09.20 mengurangi mual non farmakologis untuk mengurangi
mual

Selasa /30- - Mengganti cairan S : - Nurul

3-21Pukul infus O: - nacl 20 tpm
10.00

Nurul

Selasa /30- - Monitor ttv S:-

3-21Pukul O : td : 128/70 mmhg
12.00 Rr : 20 x/mnt
S : 37 0C
N : 88 x/mnt

Selasa /30- - Monitor status nutrisi S : mengatakan hanya diberikan susu Nurul
3-21Pukul dari rs
12.00 O : - dihabiskan setengah porsi

Rabu /31-3- - Mengkaji keluhan pasien S :pasien mengatakan sudah lebih Nurul
21 Pukul : mendingan
15.00 O : tampak kooperatif

Rabu /31-3- - Melakukan pengkajian S: Nurul

21 Pukul : nyeri Identifikasi  P : Pasien mengatakan masih
16.00 lokasi, karakteristik, nyeri dan sudah tidak terlalu
durasi, frekuensi, Q : tertusuk-tusuk
kualitas, intensitas dan  R : nyeri yang dirasakan di
skala nyeri bagian perut
 S : skala 3.
 T : hilang timbul (intermiten).
O:
 Pasien tampak sesekali menahan
sakit sambil memegang melindungi
 area yang sakit.

Rabu /31-3- - Memberikan injeksi S :- Nurul

21 Pukul : kalnex - O : Memberikan injeksi kalnex
16.05 - Memberikan injeksi Memberikan injeksi ondansentron
ondansentron

Rabu /31-3- - Mengambil sampel darah S : - Nurul

21 Pukul : O : diambil sampel darah
16.05

Rabu /31-3- - Anjurkan istirahat dan S : - Nurul

21 Pukul : tidur O : pasien mau beristirahat
16.20

Rabu /31-3- - Monitor status nutrisi S : pasien mengatakan masih minum Nurul
21 Pukul : susu saja dari rs
16.05 O : menghabiskan porsi diet dari rs

Evaluasi

No Tgl/jam Evaluasi Ttd

dx

1 31-3- S: Nurul
 P : Pasien mengatakan masih nyeri tetapi sudah tidak terlalu
21/14.0
 Q : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
0 tertusuk-tusuk
 R : Pasien mengatan nyeri yang dirasakan di perut
 S : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan skala 3.
 T : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
(intermiten).
O:
 Pasien tampak sesekali menahan sakit
 Pemberian edukasi teknik distrasi dan relaksasi.
 Pemberian injeksi analgetik
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi. sebagian
P : Lanjutkan Intervensi Keperawatan : Manajemen Nyeri.
 Hasil evaluasi
A T hasil
- Melaporkan 4 1 :2
nyeri terkontrol
- Kemampuan 4 1: 2
mengenali
onset nyeri
- Kemampuan 4 1:2
menggunakan
Teknik
non farmakologis

dari skala 5 turun menjadi 3

keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

2 31-3- S : Pasien mengatakan masih merasakan mual sedikit hanya setelah Nurul
21/14.0 diberikan suntikan obat
O : masih tampak mual jika diberikan injeksi
0
Td : 128/70 mmhg
Rr : 20 x/mnt
S : 37 0C
N : 88 x/mnt
A : Masalah keperawatan nausea teratasi.sebagian
P : Lanjutkan Intervensi : Manajemen nausea/mual
Hasil evaluasi
SLKI : Tingkat nausea (L.08065)
Awal tuj hasil
- Keluhan mual 2 5 : 4
- Perasaan ingin 2 5 : 4
- muntah
- Perasaan 2 5 : 4
- asam dilambung
- keterangan :
 - 1. meningkat
- 2. Cukup meningkat
- 3. Sedang
- 4. Cukup menurun
- 5. Menurun

3 31-3- S: Pasien mengatakan hanya boleh minum susu dari rs dan habis Nurul
21/19.0 O : pasien menghabiskan susu dari rs
A: masalah nutrisi sudah teratasi
0
P : pertahankan intervensi manajemen nutrisi
Hasil evaluasi
Awal tuj hasil
- Nafsu makan 2 5 : 5
- Nyeri abdomen 2 5 : 5
- Frekuensi makan 2 5 : 5
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
-
 BAB III
PEMBAHASAN

Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah

cedera akut, penyakit atau intervensi bedah, dan memiliki awitan yang cepat,
dengsn intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) serta berlangsung singkat
(kurang dari enam bulan) dan menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah
keadaan pulih pada area yang rusak. Nyeri akut biasanya berlangsung singkat
(Mubarak et al., 2015).
Pada kasus asuhan keperawatan dengan masalah keperawatan utama
nyeri akut dapat diberikan intervensi keperawatan menejemen nyeri
menggunakan manajemen nyeri nonfarmakologis.teknik relaksasai yang dapat
menurunkan nyeri diantaranya dengan terapi relaksai Slow Deep Breathing
(SDB) dan Benson yaitu terapi untuk menghilangkan nyeri, insomnia,
kecemasan, dengan upaya memusatkan perhatian pada suatu fokus dengan
menyebut berulang-ulang kalimat yang telah dipilih dan menghilangkan
berbagai pikiran yang mengganggu (Cahyono, 2011).
Pada pasien kelolaan yang diberikan terapi relaksasi Slow Deep Breathing
(SDB) mengalami penurunan nyeri dari skala nyeri 5 menjadi skala nyeri 3, hal
ini sejalan dengan penilitian yang dilakukan oleh Ristiyanto, dkk (2016)
yang menyatakan bahwa sebelum dilakukan relaksai (SDB) didapatkan nilai
mean tingkat nyeri 4,62, sedangkan sesudah dilakukan relaksasi (SDB)
didapatkan nilai mean tingkat nyeri 2,62. Nyeri sebelum dilakukan intervensi
relaksai slow deep
breathing menunjukan nilai rata-rata nyeri ringan dan nyeri sedang, hal ini
menunjukan ada perbedaan sebelum (75%) nyeri sedang dan sesudah
dilakukan
relaksasi (SDB) terjadi penurunan intensitas nyeri (75%) nyeri ringan pada
pasienkanker. Dapat disimpulkan bahwa relaksasi slow deep breathing
efektif menurunkan nyeri sedang dan nyeri ringan pada pasien kanker
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather., & Kamitsuru, Shigemi (2015). Diagnosis

Keperawatan:
Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10. Jakarta : EGC.
Mubarok et al. (2015). Buku Ajar Ilmu keperawatan Dasar. Jakarta :
Salemba Medika.
PPNI (2016). Standard Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standard Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Edisi 1: Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI.
Ristiyanto, Edhi., dkk. (2016). Efektivitas Terapi Relaksasi Sloe Deep Breathing
(SDM) dan Relaksasi Benson Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri
Pasien Kanker Di RS. Tugurejo Semarang. Jurnal Ilmu Keperawatan
dan Kebidanan (JIKK).

Zahroh, Silfiyatus. (2012). Prevalensi, Prognosis, Perawatan dan

Kekambuhan Pasca Perawatan Penderita Adenocarcinoma Kepala-Leher
Yang Dirawat Di Rsud Dr. Soetomo Surabaya Tahun 2007-2011.
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember.