LAMPIRAN TARGET PENCAPAIAN

NAMA MAHASISWA : NIM : RUANGAN :

KASUS/TGL/PARAF
NO TINDAKAN
Ruangan 1 2 3 4
1. Melakukan triase berdasarkan
tingkat kegawatan dewasa,
anak, bayi
2. Melakukan initial Assesment
A. Airway + servical control (point penilaian 0-10)
1. Pemberian Posisi Semi Fowler/ IGD, ICU, CVCU,
High Fowler OK
2. Head Tilt Chin Lift IGD, ICU, CVCU,
OK
3. Jaw Thrust IGD, ICU, CVCU,
OK
Pengisapan lendir nasoparingeal IGD, ICU, CVCU,
dan orofaringeal OK
4. Pemasangan Orofaringeal IGD, ICU, CVCU,
Airway OK
5. Penghisapan lendir via IGD, ICU, CVCU,
tracheostomy, dan Endotraheal OK
Tube
7. Memberikan Inhalasi : IGD, ICU, CVCU
Nebuliser
8. Membantu/Melakukan Oral ICU, CVCU, OK
Hygiene pasien terpasang ETT
9. Membantu perawatan ICU, CVCU, OK
ETT/trakeostomi
10. Membantu/ melakukan IGD, ICU
stabilisasi servikal tanpa alat
atau dengan collar neck
B. Breathing (Point penilaian 0-10)
1. Pemberian terapi oksigen IGD, ICU, CVCU, OK
2. Melakukan asistensi IGD, ICU, CVCU, OK
pemasangan intubasi
3. Melakukan Bagging (BVM) IGD, ICU, CVCU, OK
4. Mengkaji tidal volume pasien ICU, CVCU, OK
dengan ventilator
5. Melakukan monitor pasien ICU, CVCU, OK
terpasang ventilator (Mode, Fi
O2, Airway Pressure, trigger,
alarm)
6. Melakukan monitor dan IGD, ICU, CVCU, OK
perawatan pasien dengan WSD
7. Melakukan fisioterapi dada IGD, ICU, CVCU, OK

1
C. Circulation (point penilaian 0-10)
1. Melakukan pemeriksaan fisik IGD, ICU, CVCU, OK
head to toe terfokus gawat
darurat :Mengukur JVP, tanda-
tanda syok, tanda-tanda
hipoksia
2. Melakukan/membantu CPR IGD, ICU, CVCU, OK
3. Memberikan shock position IGD, ICU, CVCU, OK
4. Melakukan loading cairan dan IGD, ICU, CVCU, OK
monitor respon pasien
5. Pemberian terapi cairan dan IGD, ICU, CVCU, OK
elektrolit
6. Melakukan transfusi darah IGD, ICU, CVCU, OK
7. Membantu/Melakukan ICU, CVCU, OK
perawatan CVC ( Central Vena
Cateter )
8. Melakukan perhitungan obat IGD, ICU, CVCU, OK
jantung dengan syringe pump
9. Pemberian obat IV, IM, dan SC IGD, ICU, CVCU, OK
dengan 7 benar
10. Monitoring hemodinamik IGD, ICU, CVCU, OK
11. Interpretasi AGD* IGD, ICU, CVCU, OK
12. Penghentian perdarahan(direct IGD, ICU
pressure) dan perawatan luka
termasuk luka bakar
13. Membantu melakukan IGD, ICU
penjahitan jaringan
14. Pengambilan specimen darah IGD, ICU
vena dan memahami tujuan
pemeriksaannya
15. Penghitungan cairan luka bakar IGD, ICU
D. Disability (Point penilaian 0-3)
1. Memeriksa tingkat kesadaran IGD, ICU, CVCU, OK
AVPU dan skor GCS
2. Mengobservasi/ memonitoring IGD, ICU, CVCU, OK
penggunakan alat defibrillator
E. Exposure (point penilaian 0-3)
1. Interpretasi dasar roentgen IGD, ICU, CVCU, OK
ekstremitas, thoraks
2. Membantu/ melakukan IGD, OK
pemasangan bidai/gips
3. Membantu/ melakukan log roll IGD, ICU, CVCU, OK
F. Folley Catheter (point 0-5)
1. Pemasangan kateter urin IGD, ICU, CVCU, OK
2. Pelepasan kateter urin IGD, ICU, CVCU, OK
3. Monitoring I/O dan balans IGD, ICU, CVCU, OK
cairan

2
G. Gastric Tube (point 0-4)
1. Pemasangan NGT IGD, ICU, CVCU, OK
2. Membantu/melakukan kumbah IGD, ICU, CVCU, OK
lambung
3. Pemberian TPN ( Terapi IGD, ICU, CVCU
parenteral nutrition )
H. Heart Monitor (0-5)
1. Merekam EKG 12 lead IGD, ICU, CVCU, OK
2. Interpretasi EKG* IGD, ICU, CVCU, OK
3. Monitor pulse oximetry IGD, ICU, CVCU, OK
I.Transfer (point 0-5)
1. Transfer pasien prehospital : IGD, ICU, CVCU, OK
transfer pasien dari ke RS
tujuan
2. Transfer pasien dari dan ke OK IGD, ICU, CVCU, OK
3. Transfer pasien intrahospital : IGD, ICU, CVCU, OK
Ambulasi dan mobilisasi pasien
ICU

Takalar,…………….2021
Nilai preceptor lahan =
Preceptor Lahan
Wajib Stempel
ruangan atau RS

(………..………………………………………)

Lampiran I

3
Contoh Format SAMPUL LP

LAPORAN PENDAHULUAN KASUS Tn A

DENGAN STROKE (NHS) DIRUANGAN ……………………
LOGO STIKES TANAWALIM PERSADA TAKALAR

(Ukuran Panjang 6 cm, Lebar 5 cm)

Disusun Oleh

Nama : Agus

Nim : 001

Kelompok :I

Preceptor

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

Wajib Stempel
ruangan atau
RS

(Dewiyanti,S.Kep.,Ns.) (Sitti, Nurjannah S. Kep, Ns)

(Nama Preceptor diketik computer)

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES TANAWALI PERSADA TAKALAR
2021
(Ket. Sampul wajib diketik computer)

4
Lampiran II
Format SAMPUL LK/RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny.U DENGAN KASUSTRUMA CAPITIS BERAT
DI RUANG ICU BLUD H. PADJONGA DAENG NGALLE

LOGO STIKES TANAWALI TAKALAR

(Ukuran Panjang 6 cm, Lebar 5 cm)

Disusun Oleh

Nama : Agus

Stambuk : 001

Kelompok :I

Preceptor

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

Wajib Stempel
ruangan atau
RS

(Dewiyanti,S.Kep.,Ns.) (Husniati, S. Kep, Ns, M.Kep.)

(Nama Preceptor diketik computer)

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES TANAWALI PERSADA TAKALAR
2021

5
Lampiran Isi LP
A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Klasifikasi
4. Manifestasi Klinis
5. Patofisiologi
6. Patways Keperawatan
Jalan munculnya masalah keperawatan dikaitkan dengan etiologi,
patofisiologi penyakit Dan temuan data focus/masalah kep ( di buat
dalam bentuk bagan)
7. Komplikasi
8. Pemeriksaan Diagnostik
9. Penatalaksanaan Medis dan Farmakologi
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Primer
b. Sekunder
(Termasuk pemeriksaan penunjang )
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa NIC/SIKI NOC/SLKI
DX Kep.SDKI/NANADA

Daftar Pustaka (Minimal Gunakan referensi minimal 5 dari buku

relevan 10 tahun terakhir dan 1 5 tahun terakhir dari
jurnal( Buku wajib menggunakan buku diagnose nanda
NIC.NOC

6
 SISTEMATIKA PENULISAN
NURSING CARE PLAN ( NCP)/SEMINAR KASUS KELOMPOK

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I: PENDAHULUAN
A.Latar belakang
B.Tujuan
BAB II KONSEP DASAR
A.Definisi
B.Etiologi
C.Manifestasi klinik
D.Patofisiologi
E.Patways
F.Pemeriksaan penunjang
G.Komplikasi
H.Penatalaksanaan
I.Pengkajian Fokus (Primer dan Sekunder)
J.Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
K.Intervensi NOC – NIC

BAB III TINJAUAN KASUS

A.Pengkajian (primer dan sekunder serta pemeriksaan penunjang)
B.Analisa Data
C.Diagnosa,Intervensi NOC – NIC
D.Implementasi NOC – NIC
E.Evaluasi,di buat untuk tiap diagnose

BAB IV PEMBAHASAN
Pembahasan berdasar pada gangguan kebutuhan dasar manusia.
Apakah sudah sesuai antara diagnosa yang ditegakkan dengan data fokus
yang didapat dari pasien maupun dari pemeriksaan yang telah dilakukan.
Diagnosa keperawatan ditegakkan dengan memperhatikan aspek tahapan
proses keperawatan. Misalnya diagnosa keperawatan gangguan kebutuhan
cairan dan elektrolit. Apa pengertian diagnosa keperawatan tersebut?
Mengapa diagnosa tersebut ditegakkan dan mengapa diagnosa tersebut
bisa muncul? Apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut dan
rasionalnya? Bagaimana relevansi antara pelaksanaan tindakan dengan
teori? Bagaimana hasil evaluasi dari masalah keperawatan?

BAB IV PENUTUP
A.Kesimpulan
B.Saran

DAFTAR PUSTAKA
* Literatur minimal 5 buku yang relevan dan minimal 1 jurnal
* Literatur terbitan maksimal 5 tahun ke belakang

7
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KLINIK

KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

A. PERSIAPAN (30)
1. Kesiapan diri untuk praktek klinik
2. Kesiapan peralatan untuk praktek klinik dan melaksanakan tindakan
B. KOMUNIKASI (25)
1. Menciptakan interaksi dengan klien dengan penuh percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
C. KETERAMPILAN DASAR (25)
1. Melakukan pengkajian awal
2. Melakukan prosedur tindakan dengan tepat
3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
4. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
D. PERILAKU PROFESIONAL (20)
1. Menampilkan sikap baik dan sopan
2. Melaksanakan kontrak dengan pasien
3. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
4. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
NILAI TOTAL

8
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS KELOMPOK

Kelompok/RS :
Judul kasus :
Hari/tanggal presentasi :
Nama Preceptor :
Nama Anggota Kelompok
1. 6. 11.
2. 7. 12.
3. 8. 13.
4. 9. 14.
5. 10. 15.

Nilai Akhir :

Takalar,…………………………2021
Preceptor Institusi

(…………………………………
…………….)

9
 INSTRUMEN PENILAIAN LAPORAN ANALISA SINTESA INDIVIDU

KOMPONEN YANG DINILAI Nilai

LAPORAN PENDAHULUAN (35)

1. Definisi, etiologi, klasifikasi dan manifestasi klinis (point 5)
2. Patofisiologi (10)
3. Pemeriksaan penunjang (3)
4. Diagnosa keperawatan sesuai prioritas (5)
5. Kelengkapan Tujuan dan indicator (5)
6. Kelengkapan intervensi dan aktivitas keperawatan (5)
7. Referensi (2)
LAPORAN KASUS
I. Pengkajian Primer (35)
1. Mengumpulkan data ABCD(E) (10)
2. Mengidentifikasi masalah prioritas (10)
3. Perencanaan keperawatan (10)
4. implementasi dan evaluasi keperawatan (5)
II. Pengkajian sekunder (30)
1. Mengumpulkan riwayat kesehatan dan data hasil
pemeriksaan fisik (10)
2. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan penunjang (5)
3. Mengidentifikasi masalah prioritas (5)
4. Perencanaan keperawatan (5)
5. implementasi dan evaluasi keperawatan (5)
NILAI TOTAL

Takalar, ………………….. 2021

Preceptor Institusi Preceptor Klinik

Wajib Stempel
ruangan atau
RS

( ……………………. ) ( ……………………. )

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

10
 INSTRUMEN PENILAIAN RESPONSI

KOMPONEN YANG DINILAI Nilai

GENERAL (40)
1. Mempresentasikan kasus secara sistematis (10)
2. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan tepat (15)
3. Menjelaskan kaitan antara temuan kasus dan teoritis (15)
KASUS (60)
1. Menjelaskan patofisiologi kasus (15)
2. Menjelaskan rasional prioritas diagnosa keperawatan (15)
3. Menjelaskan tujuan dan indicator (10)
4. Menjelaskan intervensi keperawatan (10)
5. Menjelaskan implementasi dan evaluasi keperawatan
(10)
NILAI TOTAL

Takalar,………………….. 2021

Preceptor Institusi Preceptor Klinik

Wajib Stempel
ruangan atau
RS

( ……………………. ) ( ……………………. )

LAMPIRAN I

11
 LAMPIRAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
RUANG IRD

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin :L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi: Alamat :
TRIAGE PI P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY Masalah Keperawatan :

Diagnosa Keperawatan:

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :  Lidah  Cairan
 Benda Asing  N/A Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling
Stridor  N/A
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING Masalah Keperawatan :

12
 Diagnosa Keperawatan:

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal 
Normal Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR
: ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …

CIRCULATION Masalah Keperawatan :

Diagnosa Keperawatan:

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik Intervensi :
Pendarahan :  Ya Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY Masalah Keperawatan :

PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:

13
Respon : Alert  Verbal  Pain  Kriteria Hasil : … … …
Unrespon
Kesadaran:  CM  Delirium 
Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Intervensi :
Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor 
Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

EXPOSURE Masalah Keperawatan :

Diagnosa Keperawatan:

Deformitas:  Kriteria Hasil : … … …

Ya  Tidak
Contusio : 
Ya  Tidak
Abrasi :
Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi :
Ya  Tidak
Laserasi :
Ya  Tidak
Edema :
Ya  Tidak
Keluhan Lain:

14
 ……
ANAMNESA Masalah Keperawatan :

Diagnosa Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

SECONDARYSURVEY

Alergi : Intervensi :

Medikasi :
SSURVEY

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:
SECONDARY SURVEY

Tanda Vital :
BP : N:
S : RR :
PEMERIKSAAN FISIK Masalah Keperawatan :

15
 Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...
Palpasi ... ... Intervensi :
Dada: 1. … … …
Inspeksi ... ... 2. … … …
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Masalah Keperawatan :

Diagnosa Keperawatan:

16
 RONTGEN CT-SCAN USG Kriteria Hasil : … … …
EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …
TERAPI
Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam :
Keterangan :
NAMA TERANG :

FORMAT KLASIFIKASI DATA

NAMA : UMUR :

RUANGAN : KAMAR :

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

17
 FORMAT ANALISA DATA

NAMA : UMUR :

RUANGAN : KAMAR :

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

18
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA : UMUR :

RUANGAN : KAMAR :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

19
20
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Ja Diagnosa Keperawatan Intrvensi Keperawatan

m (NANDA/SDKI) NIC/SIKI RASIONAL

21
 FORMAT IMPLEMANTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/Ja Diagnosa keperawatan Implementasi ( NOC/SLKI ) Evaluasi

m
S
O
A
P : 1, 2, 3, 4 dst

22
23
LAMPIRAN II

LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

INTENSIVE CARE UNIT (ICU/CVCU)

Nama Mahasiswa :.........................................................................................................

Nim :.........................................................................................................
Tempat Praktek :.........................................................................................................
Tanggal Pengkajian:.......................................................................................................

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : .........................................................
2. Umur : .........................................................
3. Alamat : .........................................................
4. Agama : .........................................................
5. Pekerjaan :..........................................................
6. Tanggal masuk RS : .........................................................
7. Nomor Rekam Medis : .........................................................
8. Diagnosa medis : .........................................................
B.       Riwayat Kesehatan
1.        Keluhan utama :

2.        Riwayat Kesehatan sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)

24
C.PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway :
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A

Keluhan Lain : ... ...

Keterangan masalah keperawatan :

2. Breathing
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  N/A

Keterangan masalah keperawatan :

3. Circulation
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya Tidak ada
Letak luka :

Keluhan Lain: ... ...

Keterangan masalah keperawatan :

25
 4. Disability
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : … …
Keterangan masalah keperawatan :

5. Exposure
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak

26
 Penetrasi : Ya  Tidak

Laserasi : Ya  Tidak

Edema : Ya  Tidak

Keluhan Lain:

Keterangan masalah keperawatan :

6. Nyeri (PQRST)
Lokasi nyeri :
Skala nyeri :

Waktu nyeri :
Kualitas nyeri :
( Kaji PQRST)

Keterangan masalah keperawatan :

27
D. Pengkajian Sekunder

1. Tanda-tanda Vital (Kaji Setiap Hari)

Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu

Keterangan masalah keperawatan :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi :
Palpasi :
b. Mata
Inspeksi :
Palpasi :
c. Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
d. Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
e. Mulut
Inspeksi :
Palpasi :
f. Leher
Inspeksi :
Palpasi :
g. Thoraks
1. Jantung
Inspkesi       :

28
 Palpasi         :
Perkusi        :
Auskultasi   :
2. Paru-paru
Inspkesi       :
Palpasi         :
Perkusi        :
Auskultasi   :
h. Abdomen
Inspeksi        :
Auskultasi    :
Perkusi          :
Palpasi           :
i. Ekstremitas
j. Genitalia
Keterangan masalah keperawatan :

III.    Pola Eliminasi

a)      Urin/shift (Kaji Setiap Hari)
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
-
- -
- -

         Pemeriksaan lab urin :

Keterangan masalah keperawatan :

b)      Fekal (Kaji Setiap Hari)

29
 Hari/Tanggal Frek BAB Warna Konsistensi

Pemeriksaan lab feses :

Keterangan masalah keperawatan :

IV.    Tingkat Kesadaran (kaji Setiap Hari)

1.      GCS
Hari/Tgl/jam Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total

Keterangan :

2.      Status Kesadaran (Kaji Setiap Hari)

Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

Keterangan masalah keperawatan :

30
E.     Tingkat ketergantungan (Kaji Setiap Hari)
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Aktivitas
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
Tgl

Keterangan masalah keperawatan :

F. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
2) Insomnia :
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
_____________________________________________________________________
___________________________________________
b.
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olah raga :
3) Bantuan ADL :
4) Kekuatan otot :
5) ROM :
6) Resiko Jatuh :
_____________________________________________________________________
___________________________________________

Keterangan masalah keperawatan :

G. PERCEPTION/COGNITION

31
 a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :
2) Kurang pengetahuan :
3) Pengetahuan tentang penyakit:
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung :
2) Sakit kepala :
3) Penggunaan alat bantu :
4) Penginderaan :
_____________________________________________________________________
___________________________________________
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan :
2) Kesulitan berkomunikasi :

Keterangan masalah keperawatan :

H. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
2) Perasaan putus asa/kehilangan:
3) Keinginan untuk mencederai :
4) Adanya luka/cacat :
Keterangan masalah keperawatan :

I. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan :
2) Orang terdekat :
3) Perubahan konflik/peran :
4) Perubahan gaya hidup :
5) Interaksi dengan orang lain :
Keterangan masalah keperawatan :

32
J. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampan untuk mengatasi :
3) Perilaku yang menampakkan cemas ;
Keterangan masalah keperawatan :

K. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
3) Kegiatan kebudayaan :
4) Kemampuan memecahkan masalah :
Keterangan masalah keperawatan :
L. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :
b. Penyakit autoimune :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________
Keterangan masalah keperawatan :

M. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
33
 5) Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :
Keterangan masalah keperawatan :

N.      Status Nutrisi dan Cairan (Kaji Setiap Hari)

1.      Asupan Nutrisi
Tgl Hari Jumlah porsi Jumlah buah Kalori buah Kalori Total
ke- makanan
- - - -
- - - -
- - - -

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:

1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT :
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)

34
 _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________
g. Penilaian Status Gizi
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________
Status nutrisi perhari               : F x A
                 Contoh                    ( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
                                                  ( 60 x 30 kkal ) x 0,9
                                                  1620 kkal/hari         
Aminovel/comafusin hepar     : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima      : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
                        1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
                        Jadi sonde/hari: 1420 kkal             @ shift : 473.3 kkal
Keterangan masalah keperawatan :

2.      Cairan/24 jam (Kaji Setiap Hari)

Tanggal Intake Output Balance Cairan
Parenteral : Urine :
IWL :
Feses :
Muntah : -
Enteral : Drainase : -
Total : Total :
Parenteral : Urine : -
IWL :
Feses : -
Muntah : -
Enteral : Drainase : -
Total : Total :

Parenteral : Urine : -          

IWL :
Feses :
Muntah : -
Enteral : Drainase : -
Total : Total :
35
Keterangan masalah keperawatan :

O.     Pemeriksaan Penunjang

1)        Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Normal Satuan TGL TGL TGL
Nilai Nilai Nilai

2)        Hasil EKG

Kesan :
3)        Hasil Rontgen
Kesan :
4)        Pemeriksaan fundoskopi
Kesan :
5)        Lain-lain.
Keterangan masalah keperawatan :

36
P. Therapy (Tulis Setiap Hari)
Terapi Golongan/ Dosis Indikasi Kontra indikasi Penatalaksanaan Tanggal
turunan terpai obat pemberian

37
 ANALISA DATA
Nama   :                                                           No RM :
Usia     : DM       :
NO HARITGL/JAM DATA FOKUS BATASAN MASALAH
KARAKTERISTIK KEPERAWATAN
( NANDA/ NIC-NOC)
SDKI/SIKI/SLKI
1 DS :  -
DO :

2 DS : -
DO: -

3 DS : -
DO:

38
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (MINIMAL 3 DIAGNOSA)

Nama   : No RM :
Usia     : DM       :
DX. KEPERAWATAN
NO TTD

4.

5.

39
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama   : No RM              :
Usia     : Diagnosa Medis :
No Diagnosa Nursing Outcome classification Nursing Intervention Care
(NOC) (NIC)
1 Domain Kesehatan NOC : Pain Management
Fisik dan Domain - Pain Level, 1. Lakukan pengkajian
Lingkungan : - Pain control, nyeri secara
Nyeri akut - Comfort level komprehensif termasuk
Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik,
Setelah dilakukan tindakan durasi, frekuensi,
Definisi : kualitasdan faktor
keperawatan selama 3 x24 jam
Sensori yang tidak presipitasi
1. Kontrol Nyeri (skor 1: tidak
menyenangkan dan 2. Observasi reaksi
pernah menunjukkan, 2: jarang
pengalaman emosional nonverbal dari
menunjukkan, 3: kadang-kadang
yang muncul secara ketidaknyamanan
menunjukkan, 4: sering
aktual atau potensial 3. Kurangi faktor presipitasi
menunjukkan, 5: secara konsisten
nyeri
kerusakan jaringan atau menunjukkan)
4. Ajarkan tentang teknik
menggambarkan adanya a. Mengenali nyeri kapan terjadi
non farmakologi
kerusakan (Asosiasi (skor 2 menjadi 4 atau 5) 5. Kolaborasi pemberian
Studi Nyeri b. Menggunakan tindakan analgetik untuk
Internasional): serangan pencegahan (skor 2 menjadi 4 mengurangi nyeri
mendadak atau pelan atau 5) 6. Tingkatkan istirahat
intensitasnya dari c. Menggunakan tindakan
ringan sampai berat pengurangan nyeri tanpa Analgesic Administration
yang dapat diantisipasi analgesic (skor 2 menjadi 4  Berikan analgesik tepat
atau 5) waktu terutama saat
dengan akhir yang
d. Menggunakan sumber daya nyerihebat
dapat diprediksi dan
 Evaluasi efektivitas
dengan durasi kurang yang tersedia (skor 2 menjadi
analgesik, tanda dan
dari 3 bulan. 4 atau 5) gejala (efeksamping)
e. Melaporkan nyeri yang
Batasan terkontrol (skor 2 menjadi 4
karakteristik : atau 5)
 Laporan
secara verbal 2. Tingkat Nyeri (skor 1: berat, 2:
atau non cukup berat, 3: sedang, 4: ringan,
verbal 5: tidak ada)
 Fakta dari a. Nyeri yang dilaporkan (skor 3
observasi menjadi 4 atau 5)
 Posisi antalgic
b. Menggosok area yang terkena
untuk
menghindari dampak menurun (skor 3
nyeri menjadi 4 atau 5)
 Gerakan c. Ekspresi nyeri wajah berada
melindungi (skor 3 menjadi 4 atau 5)
 Tingkah laku d. Kehilangan nafsu makan
berhati-hati (skor 2 menjadi 4)
 Muka topeng e. Intoleransi makan (skor 2

40
  Gangguan menjadi 4)
tidur (mata
sayu, tampak 3. Status Kenyamanan : Fisik (skor
capek, sulit 1: sangat terganggu, 2: banyak
atau gerakan
terganggu, 3: cukup terganggu, 4:
kacau,
menyeringai) swdikit terganggu, 5: tidak
 Terfokus pada terganggu)
diri sendiri a. Intake makanan per oral
 Fokus (skor 3 menjadi 4 atau 5)
menyempit b. Intake cairan per oral (skor 3
(penurunan menjadi 4 atau 5)
persepsi 4. Kepuasan klien: Manajemen
waktu,
kerusakan nyeri (skor 1: tidak puas, 2: agak
proses puas, 3: cukup puas, 4: sangat
berpikir, puas, 5: sepenuhnya puas)
penurunan a. Nyeri terkontrol (skor 2
interaksi menjadi 4)
dengan orang b. Tingkat nyeri dipantau secara
dan
regelur (skor 2 menjadi 4)
lingkungan)

KETERANGAN : TABEL DIATAS HANYA CONTOH, BISA MENGGUNAKAN REFERENSI

YANG LAIN SDKI/SIKI/SLKI/NANDA/NIC-NOC

41
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
(SETIAP 3 HARI)
Nama   : No RM               :
Umur     : Diagnosa Medis :
TGL/ No.Dx IMPLEMENTASI
JAM
21/06/  Hasil operan jaga malam tanggal
2021 20/06/10:
07.00  Pasien baru nama Tn. Ch masuk
WIB ICU pukul 04.00 WIB pindahan
dari RS. Kasih Ibu dengan CVA.
Saat datang KU lemah, keadaan
soporocoma, napas tidak adekuat
sehingga pasang ET dan ventilator
dengan mode SIM V VT 450,
FiO2 60%, PEEP +5, rawat jalan
napas(+), NGT dialirkan warna
keruh, spooling(+) kalau perlu
sonde. Terapi Brainact 1 amp/12
jam, Ranitidin 1mp/12 jam dan
alinamin F 1 amp/12 jam. Cairan
infuse RL 20 tpm.
 Implementasi yang dilakukan hari
ini:
a. Memonitor keadaan umum,
status neurologis klien dan vital
sign klien/jam
b. Memonitor status pernapasan
klien
c. Mengobservasi adanya
akumulasi secret di mulut dan
ET, suara gargling serta
mengauskultasi bunyi napas
klien
d. Melakukan suction di mulut
dan ET
e. Mempertahankan head of bed
30⁰
f. Melakukan oral care dengan
antiseptic
g. Kolaborasi Memberikan terapi
sesuai program: Cefriaxon 2 gr,
inj. Ranitidin 1 amp, nexium 40
mg, alinamin F 1 amp, brainact
1 amp, dexamethason 1 amp/8
jam, methylprednison
h. Menganalisa hasil BGA
i. Melakukan alih baring miring
kanan, lateral dan miring kiri
( Dst..............)
KET: CONTOH
42
EVALUASI
S:-
O:
 Keadaan umum lemah, kesadaran
soporocoma dengan vital sign : TD
140/88, HR 126x/menit, SaO2
100%, dan Suhu 38.2 ⁰C
 GCS : E1M2VET, pupil miosis
2mm, reflek pupil terhadap cahaya
+/-
 Masih terpasang ventilator P
SIMV, VT 465, RR 34, 70%,
PEEP + 5
 Sekret di mulut dan ET berkurang
 Masih terdapat retraksi otot
intercosta, RR 34x/menit
 Hasil BGA : PH 7,334; pCO2
27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE
-10,2 dengan interprestasi Asidosis
Metabolik terkompensasi sebagian
 Masih ada suara ronkhi basah di
basal paru kanan
 Tidak terjadi tanda-tanda
peningkatan TIK
A : Intervensi belum tercapai dengan
kriteria penilaian
Dx. 1 : Masalah (....)belum teratasi
Dx. 2 :
Dx. 3 :
Dx. 4 :
P:
Lanjutkan dan optimalkan kembali
intervensi dengan tetap memantau KU
dan vital sign serta status pernapasan
klien serta kolaborasi untuk rencana
koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga
siang dan usulkan untuk extra pamol
 LOG BOOK

LAPORAN ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN GAWAT DARURAT)

MINGGU I

NAMA :

NIM :

KELOMPOK :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

BLUD RS.H.PADJONGA DAENG NGALLE KABUPATEN TAKALAR

TA.2020/2021

43
Nama Mahasiswa : Tanggal Pengambilan Kasus :

Semester : Ruangan :

1. Tindakan Keperawatan yang dilakukan :

Pemasangan perban pada luka
- Inisial klien : Tn. A
- Diagnose Medis : Tumor Lien
- Tanggal dilakukan : 21 November 2016
2. Diagnosa Keperawatan :
Resiko infeksi berhubungan dengan factor resiko gangguan integritas kulit (NANDA, 2015).
3. Tujuan tindakan tersebut dilakukan :
a. Melindungi luka dari kontaminasi mikro-organisme
b. Merangsang granulasi dan penyembuhan luka
c. Merangsang insulasi termal pada permukaan luka
d. Menjaga kelembaban tinggi antara luka dan perban
e. Memberi kenyaman tinggi antara luka dan perban.
f. Mengimobilisasi bagian yang cedera untuk meredakan nyeri
g. Memberikan kenyamanan fisik, psikis, dan aestetik.
h. Mencegah atau mengurangi pembengkakan (Jacob, R, & Tarachad, 2014; Moorhoead, Jhonson,
Maas & Swanson, 2013).
4. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :
No. Prinsip Tindakan Rasional
1. Cuci tangan Mengurangi penyebaran mikro-organisme
2. Pakai sarung tangan steril Melindungi perawat dari kontaminasi dan
mencegah sepsis
3 Pasang kasa steril yang sudah dibelah Secret diserap dan area kulit di sekitarnya
bersebelahan di bawah dan di sekitar drain terlindungi
(gunakan kasa yang sudah dipotong atau
dipotong dengan gunting steril)
(Jacob et al., 2014).
5. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahan :
- Memasang perban dapat menyebabkan iritasi pada luka melalui gesekan – gesekan perban
.sehingga disarankan untuk mengunakan perban yang lembut dan mampu menyerap secret pada
lapisan kasa pertama.
- klien alergi terhadap plester yang digunakan perawat untuk memfiksasi Kulit yang sensitive
terhadapplester perekat dapat mengalami inflamasi dan ekskoriasi yang sangat berat dan bahkan
dapat terlepas dari kulit ketika plester diangkat.sehingga perlu untuk mengkaji riwayat alergi
pasien sebelum mengunakan alat dan bahan dalam melakukan intervensi dan gunakan alat dan
bahan yang aman bagi pasien.
- Pemasangan perban atau balutan yang terlalu ketat dapat menyebabkan pembendungan sehingga
pemasangan perban atau balutan tidak boleh terlalu ketat maupun terlalu longgar
6. Hasil yang didapat dan makna :
Keparahan infeksi
- Kemerahan : 5 (tidak ada) tercapai

44
 - Vesikel yang tidak mengeras permukaannya : 5 (tidak ada) tercapai
- Cairan (luka) yang berbau busuk : 5 (tidak ada) tercapai
- Ketidakstabilan suhu : 5 (tidak ada) tercapai
- Nyeri : 5 (tidak ada) tercapai
- Kolonisasi kultrur area luka : 5 (tidak ada) tercapai
- Peningkatan jumlah sel darah putih : 5 (tidak ada) tercapai
Pemulihan pembedahan : Penyembuhan
- Suhu tubuh : 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal) tercapai
- Integritas jaringan : 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal) tercapai
- Penyembuhan luka : 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal) tercapai
- Cairan merembes dari balutan : 5 (tidak ada) tercapai
- Robek jahitan luka : 5 (tidak ada) tercapai
- Insfeksi luka : 5 (tidak ada) tercapai
Integritas jaringan : kulit & membrane mukosa
- Lesi pada kulit : 5 (tidak ada) tercapai
- Pigmentasi abnormal : 5 (tidak ada) tercapai
- Nekrosis : 5 (tidak ada) tercapai
- Pengerasan (kulit) : 5 (tidak ada) tercapai
- Penebalan kulit : 5 (tidak ada) tercapai
- Integritas kulit : 5 (tidak terganggu) tercapai
Penyembuhan luka : primer
- Memperkirakan (kondisi) kulit : 5 (sangat besar) tercapai
- Memperkirakan (kondisi) tepi luka : 5 (sangat besar) tercapai
- Pembentukan bekas luka : 5 (sangat besar) tercapai
- Eritema di kulit sekitarnya : 5 (tidak ada) tercapai
- Lebam di kulit sekitarnya : 5 (tidak ada) tercapai
- Periwound edema : 5 (tidak ada) tercapai
- Bau luka busuk : 5 (tidak ada) tercapai (Moorhoead et al., 2013).
7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnosa
tersebut (tindakan mandiri) :
a. Kontrol infeksi
b. Peresepan obat
c. Manajemen nutrisi
d. Terapi nutrisi
e. Monitor nutrisi
f. Identifikasi resiko
g. Manajemen lingkungan
h. Monitor eliktrolit
i. Pengecekan kulit
j. Manajemen pengobatan (Bulechek, Butcher, & Dochterman, 2013)
8. Evaluasi diri tentang pelaksanaan tindakan Pemasangan perban pada luka
- Tidak Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya
- Tidak mencuci alat yang masih dapat digunakan

45
- Tidak mencatat penggantian perban, penampakan luka dan deskripsikan secret apapun yang
keluar pada status pasien.
Takalar , 07 Juni 2021

CI LAHAN CI INSTITUSI

46
DAFTAR PUSTAKA

47