Petunjuk: Surat Permohonan dan Pernyataan ini hanya diisi oleh

SURAT PERMOHONAN oleh Mahasiswa Universitas Riau sesuai dengan pengumuman

Wakil Rektor 1 Bidang Akademik Nomor: B/2/UN19/PK.01.03/2020.
DAN PERNYATAAN Diperlukan kejujuran dalam mengisi surat permohonan dan
pernyatan ini. Setelah diisi disimpan dalam bentuk gambar/jpg untuk
diunggah di menu beasiswa di https://portal.unri.ac.id/

MAHASISWA PENGUSUL
Nama mahasiswa NIM Program studi
Mhd. Andri Sembiring 1907036081 D3 TEKNOLOGI PULP DAN KERTAS
Fakultas (Ketik di bawah ini) Angkatan (Tahun) Nomor HP untuk
Pembelajaran
Jarak Jauh Daring
FAKULTAS TEKNIK 2016 2018
2017 2019 √ 0853-5626-9542

Alamat mahasiswa saat ini

Jl. Baru Baru PT. AIP-APE Kec. Tualang Timur

ORANG TUA/PENANGGUNG BIAYA KULIAH MAHASISWA

Saya menyatakan bahwa orang tua/penanggung biaya kuliah* saya
Nama orang tua/penanggung NIK atau nomor KTP Pekerjaan orang tua/penanggung
Ramlan Sembiring 1408041002720011 Karyawan Swasta
Alamat orang tua/penanggung

Jl. Baru Baru PT. AIP-APE Kec. Tualang Timur

Untuk itu saya memohon kepada Rektor Universitas Riau agar saya dapat memperoleh sarana pendukung pembelajaran jarak jauh
dalam jaringan (daring) dalam bentuk paket data internet senilai Rp 50.000,- perbulan atau setara dengan kuota internet yang tersedia
pada provider yang digunakan, selama 2 bulan. Jika nantinya saya dinyatakan sebagai salah satu mahasiswa yang berhak untuk
menerima sarana tersebut maka melalui surat ini saya menyatakan bahwa peruntukannya digunakan untuk pembelajaran jarak jauh
dalam jaringan (daring). Demikian permohonan dan surat penyataan ini saya sampaikan untuk dijadikan dasar pengambilan kebijakan.
PERNYATAAN Tanggal Pekanbaru, 21 April 2020
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dapat Tanda tangan mahasiswa (yang menyatakan)
dipertanggungjawabkan dengan sebenarnya. Jika di kemudian hari
terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Mhd. Andri Sembiring