FORMAT PENGKAJIAN ANAK di RUANG RAWAT ANAK

UNIVERSITAS BINAWAN

Nama Mahasiswa : Wahyu Indah Sari

Tempat Praktek : Universitas Binawan
Hari/Tgl Pengkajian : Senin, 14 Desember 2020

I. IDENTIFIKASI KLIEN
Nama (initial) :S
Nama panggilan :-
Alamat :
Usia / jenis kelamin : 2 Tahun 1bulan / Laki-laki
Agama :
Nama ayah/Ibu : -
Suku Bangsa :-
Pekerjaan Ayah : -
Pendidikan Ayah :-
Pekerjaan Ibu :-
Pendidikan Ibu : -
Dirawat hari ke :-
Diagnosa medis : Asma

KELUHAN UTAMA
dengan keluhan batuk berdahak, sesak, demam dan nafsu makan menurun.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Prenatal : riwayat hamil ibu mengatakan Hamil anak S selama 39 minggu
Intranatal : An. S dilahirkan secara SC dan BB 3600g
Postnatal :-

RIWAYAT MASA LAMPAU

Penyakit waktu kecil : Asma
Pernah dirawat di RS : Pernah
Obat-obatan yg digunakan: Pengguna Obat-obatan
Tindakan (operasi) : -
Alergi : Debu
Kecelakaan :-
Imunisasi : Lengkap

1
RIWAYAT KELUARGA ( Disertai Genogram )

Keteeangan: : perempuan

:Laki –laki

: klien

RIIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : Orang tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya :-
4. Pembawaan secara umum : An.S adalah anak ang aktif
5. Lingkungan rumah (safety issues) :-

KEBUTUHAN DASAR (sebelum sakit)

1. Makanan yang disukai/tidak disukai : menyukai Belut dan tidak menyukai sayuran
Selera : nafsu makan baik
Alat makan yang dipakai :-
Pola makan / jam : makan 3x sehari

2. Pola tidur : ± 8 jam

Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yg dibawa saat
tidur,dll) : tidak ada kebiasaan sebelum tidur
Tidur siang : ± 3 jam
3. Personal hygine : Mandi 2x sehari
4. Aktifitas bermain : anak S adalah anak yang aktif, lebih sering
bermain di dalam rumah bersama ayah ataupun
saudaranya.
5. Eliminasi : 1x/hari, BAK ± 3-4x/hari

KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : Asma
2. Tindakan operasi : Tidak ada
3. Status nutrisi : Semenjak sakit ibu mengatakan nafsu makan anak S menurun anak
hanya makan ikan yang disediakan namun tidak mau memamkan nasinya.
4. Status cairan : IVFD D5 1/2 10 tpm

2
5. Obat-obatan : Cefotaxime (IV) 3x300mg, Certidex (IV) 2x2mg, puyer batuk
(PO), 3x1 Paracetamol (IV) 3x100mg, Nebu ventolin (Inhalasi)
/8jam
6. Aktifitas (termasuk bermain): Pada saat diberikan bola Anak S dapat menggelindingkan dan
melempar kembali bola.
7. Pola Eliminasi : 1x/hari, BAK ± 3-4x/hari.
8. Pola tidur : tidur siang ± 1-2 jam dan tidur malam ± 5 jam.
9. Personal hygiene : Mandi 1x sehari dan gosok gigi 1x sehari
10. Respon hospitalisasi : -

DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK

1. Hasil laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Jenis Hasil Nilai
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan normal

Eritrosit : Normokrom -
normositer

Leukosit Meningkat

Trombosit Meningkat

2. Hasil rontgen : Bronkopneumonia sinsitra

3. Data tambahan :-

3
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Composmentis (E4M6V5)
TB / BB (persentile) : 70,7 cm / 11 BB
Lingkar kepala : 48 cm
Mata : Sklera mata putih, tidak cekung, pupil isokor, refleks cahaya (+),
konjungtiva tidak anemis.
Hidung : pernapasan cuping hidung
Mulut : bibir agak kering, terlihat pucat, lidah tidak tremor /kotor, gigi
mengalami karies di bagian depan
Telinga : bersih, serumen (-)
Tengkuk : simetris, pembengkakan kelenjar tiroid (-), fleksi-ekstensi normal
Dada : Pada palpasi di temukan jika Ictus Kordis teraba di ICS 5. Hasil perkusi
Batas atas : ICS II line sternal dekstra, batas bawah : ICS V line midclavicula
sinistra, batas kanan : ICS III line sternal dekstra, batas kiri : ICS III line sternal sinistra.
Jantung : Pada auskultasi di dapatkan data, BJ II Aorta : Dub, reguler dan
intensitas kuat, BJ II Pulmonal : Dub, reguler dan intensitas kuat, BJ I
Trikuspid : Lub, reguler dan intensitas kuat , BJ I Mitral : Lub, reguler dan
intensitas kuat, tidak ada bunyi jantung tambahan dan tidak ada kelainan.
Paru-paru : ronchi pada paru kiri
Perut : bentuk perut datar, mengikuti gerak saat bernafas, tidak terdapat bekas
luka operasi. Bising usus 8x/menit, tidak terdapat massa ataupun juga
tumor, turgor kulit normal, nyeri tekan tidak ada, perkusi timpani, tidak
ada nyeri pada ketuk ginjal.
Punggung : tidak ada kelainan pada tulang belakang
Genitalia : Bersih dan tidak ada kelainan pada alat kelamin dan anus
Ekstremitas : Tidak ada kelainan
Kulit : turgor kulit normal
Tanda vital : S : 37, 8 C , N : 105 x/mnt , RR: 35x/mnt

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (penilaian berdasarkan format DDST)

Kemandirian dan bergaul : lebih sering bermain di dalam rumah bersama ayah ataupun
saudaranya
Motorik halus : dapat menunjukkkan apa yang diinginkannya tanpa menangis
atau merengek,
Kognitif dan bahasa : dapat mengatakan papa ketika ia melihat/memanggil ayahnya dan
mengatakan mama saat melihat/memanggil ibunya.
Motorik kasar : mampu berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik dan
Anak S dapat menggelindingkan dan melempar kembali bola.
Data Tambahan :-
4
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN UNIVERSITAS BINAWAN
KEPERAWATAN ANAK

RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : 14 / 12 / 2020 Nama Pasien : An. S Alamat Rumah : -

Nama MHS : Wahyu Indah Umur : 2 Tahun 1 Nama Ayah/Ibu : -

Sari Bulan
Telpon yg dihubungi : -
Ruang Praktek : - Jenis Kelamin : laki-laki
Diagnosa Medis :Asma
Nama Dokter :- No. Rekam Medis : -

No Dx. Tujuan Intervensi Rasional Tindakan

Keperawatan Kriteria Evaluasi Keperawatan
(DO) dan DS)

1. Bersihan Setelah dilakukan 1. Observasi ttv 1. TTV normal

Jalan napas tindakan keperawatan
tidak efektif selama 3x24 jam 2. Observasi 2. Mengetahui
bd sekresi diharapkan bersihan respirasi rate perubahan
yang tertahan jalan nafas efektif, dan heart rate pada tubuh
dengan kriteria hasil : klien
1. Batuk efektif 3. Latih nafas
2. Pola nafas dalam dengan 3. Membantu
membaik cara tiup balon pengeluarah
3. Frekuensi dahak
nafas membaik 4. Motivasi
(25 x / mnt) pasien banyak 4. Minum
4. Tidak terdapat minum dapat
penggunaan membantu
otot bantu 5. Edukasi pengeluaran
nafas. keluarga untuk dahak
melatih nafas
dalam 5. Meningkatk
an
6. Kolaborasi pengetahuan
dengan dokter keluarga
untuk dalam
pemberian merawat
obat anak

5
 6. Membantu
pernafasan
lebih baik

2 Hipertermi bd Setelah dilakukan 1. Monitor suhu 1. untuk

proses tindakan keperawatan tubuh sesering mengetahui
perjalanan selama 1x 24 Jam mungkin kenaikan
penyakit diharapkan suhu tubuh suhu tubuh
dalam batas normal 2. Kompres secara tiba-
dengan kriteria hasil pasien pada tiba
 36,5C°- 37,5C° lipat paha dan
 Pasien tidak aksila 2. untuk
pucat menurunkan
 Mukosa 3. Memberi suhu tubuh
lembab selimut pada
pasien. 3. Mendorong
kehilangan
4. Sarankan panas
hygiene oral melalui
karena konduksi
membran dan
mukosa mulut konveksi
mudah
mengering 4. hygiene oral
akibat untuk
dehiderasi membran
mukosa
5. Kurangi mulut pasien
aktivitas fisik agar tetap
untuk lembab
membatasi
produksi panas 5. aktivitas
dapat
6. Kolaborasi meningkatk
dengan dokter an suhu
dengan tubuh
memberikan
obat 6. untuk
membantu
memulihkan
kondisi
klien

6
3. Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji tentang 1. untuk
pola tidur bd tindakan keperawatan durasi dan menentuka
restraint fisik 3x24jam diharapkan kualitas tidur n seberapa
(batuk) Pola nafas kembali klien. besar
efektif dengan kriteria gangguan
hasil: 2. Modifikasi masalah
 Jam tidur kien lingkungan tidur serta
tidak (mis. mencari
terganggu Pencahayaan, alternative
 Kualitas tidur kebisingan, untuk
klien menjadi suhu, matras mengatasi
baik dan tempat batuk
 Tidur yang tidur)
terputus
2. meningkatk
menjadi 3. Lakukan
an
berkurang prosedur untuk kenyamanan
meningkatkan istirahat
kenyamanan serta
(mis. Pijat, dukungan
pengaturan fisiologis/ps
posisi, terapi ikologis.
akupresur)
3. memberikan
4. Bantu klien
situasi
menyesuaikan kondusif
jadwal untuk tidur
pemberian
obat atau
4. membantu
tindakan untuk
pasien
menunjang
dalam
siklus tidur
beristirahat
terjaga
selama
periode
5. Tingkatan
transisi dari
tidur dengan rumah ke
mempertahank lingkungan
an rutinitas baru
tidur.
5. memberikan
rutinitas dan
jadwal yang
teratur untuk
mengatur
jadwal tidur.

7
 ANALISA DATA

Data Fokus Masalah

S :
- Orang tua mengatakan awalnya
anaknya sempat tersedak saat
makan dan sekitar 2 hari
kemudian anak batuk berdahak
±2 Hari. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
- Orang tua mengatakan anaknya sekresi yang tertahan
dibawa ke klinik lalu mendapat
terapi uap
- Orang tua mengatakan pada siang
hari anak sesak dan langsung
dibawa ke IGD

O:
- Anak terlihat sesak napas dan
batuk berdahak
- irama nafas tidak teratur, cepat
dan dangkal
- pernafasan cuping hidung
- penggunaan otot bantu nafas
- terpasang nasal kanul 1 lpm
- RR : 35x / mnt
- Bunyi nafas ronchi pada paru kiri

S :
- Orang tua mengatakan anak
demam

Hipertermi bd proses perjalanan penyakit

O:
- S: 37,8C°
- Akral teraba hangat
- Bibir sedikit kering
- Wajah tampak pucat

8
 S :
- Orang tua mengatakan anak
sering terbangun di malam hari
karena batuknya
Gangguan pola tidur b.d restraint fisik
(batuk)
O:
- Bunyi nafas ronchi pada paru kiri
- Anak terlihat batuk
- pola tidur siang dirumah sakit (±
1-2 jam)
- Tidur malam dirumah sakit (± 5
jam)

PRIORITAS MASALAH :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
2. Hipertermi b.d proses perjalanan penyakit
3. Gangguan pola tidur b.d restraint fisik (batuk)

9
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN UNIVERSITAS BINAWAN
KEPERAWATAN ANAK

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : Nama Pasien :

Nama Mhs : Umur :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin :
Nama Dokter : No. Rekam Medis :

Tgl / Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP)

Jam (Mengacu pada tujuan dan
kriteria hasil)
Jenis tindakan:

Hasil/respon dari tindakan tsb:

10
11