Keterangan :
Skor 4 = Amat Baik
Skor 3 = Baik
Skor 2 = Cukup
Skor 1 = Kurang
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
Sukabumi, ………………………20….
………………………………………….
NIP