PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
JL. Tambun Tambelang NO.25 Desa Sumberjaya
Kecamatan Tambun Selatan, Telp. 021-88393104
E-mail : sptiga.pkmsby@gmail.com

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/ISOLASI DIRI

(PERAWATAN DIRUMAH)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ruli Isnandi
Tempat, Tanggal Lahir : Jamblang, 23 - 05 - 1980
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor KTP : 320940230580004
Alamat : KP. Pulo RT 004 /035
Desa Sumberjaya Kec.Tambun Selatan Kab.Bekasi

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tidakan Karantina Rumah / Isolasi Diri

(Perawatan di rumah) mulai tanggal 16 / Februari / 2021 s/d 02 / Maret / 2021 dan akan
mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini dinyatakan
berakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Petugas Karantina, Bekasi, 19 Februari 2021

Yang Membuat pernyataan

Yuyun Yunaningsih
NIP. 197909272010012001 Ruli Isnandi

Mengetahui Koordinator
Lapangan

Patmah,Am.Keb
NIP.197210201995032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
JL. Tambun Tambelang NO.25 Desa Sumberjaya
Kecamatan Tambun Selatan, Telp. 021-88393104
E-mail : sptiga.pkmsby@gmail.com