Jika tidak ada kejadian,

tetapi kita akan

memperbaiki suatu sistem
agar minimal risiko, maka
lakukan FMEA

2
Failure mode and effect analysis
 Why does it always
seem we have plenty of
time to fix our
problems, but never
enough time to prevent
the problems by doing
it right the first time?

4
• “Anything that can go wrong, will go
wrong.”
 Apakah FMEA
• Suatu alat manjemen risiko
untuk mengkaji suatu
prosedur secara rinci, dan
mengenali model-model
adanya kegagalan/kesalahan
pada suatu prosedur,
melakukan penilaian
terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan,
dengan mencari penyebab
terjadinya, mengenali akibat
dari kegagalan/kesalahan,
dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan
disain/prosedur
 Prosedur
Prosedur yang sudah
yang ada FMEA diperbaiki
sekarang yang
minimal dari
kesalahan
 Failure modes

• all the components, systems, processes and functions that could

potentially fail to meet the required level of quality or
reliability.
• The team should not only be able to describe the effects of the
failure, but also the possible causes.
 Memilih proses untuk dianalisis dengan
FMEA
selecting a process that is known to be
problem- prone or potentially risky.
• Failure mode: Apa saja yang bisa salah
• Severity : Seberapa membahayakan
akibatnya
• Occurrence: Seberapa sering kemungkinan
terjadinya
• Detectability: Seberapa sulit untuk dideteksi
• Akibat : apa akibatnya ?
• Sebab: apa penyebabnya ?
 Langkah-langkah
• Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat
dalam suatu proses
• Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
• Tetapkan peran dari tiap anggota tim
1. Gambarkan alur proses yang ada sekarang
2. Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
3. Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model
kesalahan/kegagalan
4. Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap
model kesalahan/kegagalan
No Tahapan Proses Failure modes
1 Menerima resep Resep tertukar
Resep terselip
2 Membaca resep Identitas tidak
terbaca
Identitas disingkat
Nama obat tidak
terbaca
3 ….dst
 Langkah-langkah….
1. Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
a. Sering tidaknya terjadi (occurrence): (O)
1 : tidak pernah, 10 sangat sering
b. Kegawatannya (severity): (S)
1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
c. Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (D)
1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
2. Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: O x S x D
3. Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
4. Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
5. Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
6. Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
7. Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Modus- Penyebab Akibatnya Kemungk Tingkat Kemuda Risk Solusi Indikator
modus terjadinya inan kepatahan han Priority untuk
kegagala terjadinya (S= dideteksi Number( mengukur
( O= Severity) keberhasil
n/kesala Occurrenc (D= RPN) an dari
han e) Detectab RPN = solusi
ility) OxSxD
 Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya dapat
dipastikan

9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat
dihindarkan
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi

6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan

5 terjadi tinggi
sedang

4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan

3 terjadi sedang

2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun

terjadi rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
terjadi amat terjadi
sangat rendah
 Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem
berbahaya tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau
8 berbahaya gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya
tanda yang mendahului

7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung
sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan

6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
5 sedang dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
3 ringan sampai mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem
sedang yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya
ringan masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
 Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan
8 diketahui tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang
6 baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan
5 untuk diketahui secara sampling

4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui

2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis

tinggi untuk
diketahui

1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui
 Menetapkan “cut off point”dengan
Pareto
1. Urutkan failure mode dengan nilai RPN dari
yang tertinggi ke yang terendah
2. Hitung kumulatif untuk tiap failure mode
3. Hitung persentase kumulatif
4. Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80
%, maka pada nilai kumulatif 80 % tersebut
kita tetapkan sebagai “cut off point”
 Contoh
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/kes Kumulatif
alahan
Modus 1 320 320 26,4 %

Modus 4 270 590 48,7 %

Modus 3 240 830 68,6 %

Modus 2 160 990 81,8 % Cut off: 160

Modus 6 100 1090 90,1 %
Modus 5 80 1170 96,7 %
Modul 7 40 1210 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 1, 4, 3, 2

 Panduan membuat solusi
• What safeguards are needed to prevent this failure from
happening?
• What would have to go wrong to have a failure like this
happen? How can we prevent this from going wrong?
• How could we change the way we do things to make sure that
this failure never happens?
• If a failure like this happened, how could we quickly catch and
correct the problem before the patient ended up being
harmed?
• If the patient were harmed by this failure, how could we
minimize the effect of the failure on the patient's condition?
 Panduan untuk membuat solusi
• Apa safeguard/barier/pelindung yang perlu dilakukan untuk
mencegah terjadinya kesalahan
• Jika suatu kesalahan akan berakibat timbulnya kesalahan yang
lain, bagaimana mencegah agar tidak timbul kesalahan yang lain
• Apa yang perlu kita ubah agar kesalahan tidak akan terjadi lagi di
masa mendatang
• Jika kesalahan tersebut terjadi, solusi apa yang bisa kita lakukan
• Jika terjadi kesalahan bagaimana kita bisa secara cepat
menindak lanjuti agar tidak mencederai pasien
• Jika pasien cedera akibat kesalahan tsb, solusi apa yang perlu
dilakukan
 Contoh
No Tahapan proses Failure Sebab Akibat Solusi
Mode
1 Menerima resep Salah Nama Salah Melatih dokter
identitas pasien tidak memberi untuk menulis
dapat obat resep dengan
dibaca jelas

Jika nama
pasien tidak
dapat dibaca
lakukan
konfirmasi
pada pasien

Jika nama
tidak jelas cek
nomor rekam
medis pasien
 Prosedur
Prosedur yang sudah
yang ada FMEA diperbaiki
sekarang yang
minimal dari
kesalahan
 Contoh Peran anggota tim FMEA
• Berperan aktif dalam seluruh kegiatan tim:
– Paham proses FMEA
– Hadir setiap pertemuan FMEA
– Mempersiapkan kebutuhan-kebutuhan untuk
melakukan pertemuan
– Memberikan input dengan jujur kepada tim
– Mendengarkan dengan aktif
– Membantu tim untuk fokus pada masalah
 Tugas
• Pilih satu prosedur pelayanan (pilih: pelayanan
di laboratorium, pelayanan obat, atau
pelayanan gawat darurat)
• Lakukan FMEA pada prosedur yang dipilih
tersebut (gunakan form FMEA)
 Menentukan area prioritas
Area/unit High High High Problem Total Urutan
kerja risk cost volume Prone Priorita
s
Gawat 10 7 4 4 25 III
darurat
Rawat 5 5 8 4 22 VI
jalan
Farmasi 9 8 8 5 30 I
Laboratori 9 8 8 4 29 II
um
Rawat 6 7 5 6 24 IV
inap
Pendaftaran 6 4 8 5 23 V

27
28
 Bahan bacaan
• Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004
• American Society for Health Care Risk Management, Risk
Management Handbook, 2004
• Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse
Event Management Program Overview, August 2003
• FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000
• Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic
management, 2003.
• Hunter Area Health Service, Management of Clinical Adverse
Event, May 2003
• Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis, JHQ,
May/June 2005
• JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint Commission,
2000
• Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application in
Reducing Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality
Improvement, Vol 28, No.6, June 2002.
29
LATIHAN KASUS FMEA