Bandung, 13 Januari 2021

Tanda Terima Barang Puskesmas Sudi

,
No. No. Dus Nama Barang Jumlah Satuan

1 2 Persetujuan Umum 8 Rim

2 3 Hak dan Kewajiban 8 Rim

3 4 Identitas Pasien 8 Rim

4 5 Kajian Awal Rawat Jalan 8 Rim

5 6 Kajian Ulang Rawat Jalan 10 Rim

6 7 Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan Rawat 10 Rim

7 8 Ondotogram 4 Rim

8 9 Form Monitoring Pasien 4 Rim

9 10 Form Monitoring Tindakan 4 Rim

10 11 Laporan Tindakan 4 Rim

11 12 Surat Rujukan Pasien 4 Rim

12 13 Formulir Inofrmed Consent 4 Rim

13 14 Lembar Konsul Rujukan Internal 4 Rim

14 17 Form Persetujuan Tindakan Kedokteran 4 Rim

15 21 Formulir (IVA Test) 5 Rim

16 22 Form Lembar Pemeriksaan Hematologi 3 Rim

17 233 Form Lembar Pemeriksaan Serologi 3 Rim

18 24 Form Lembar Pemeriksaan Kimia 3 Rim

19 25 Form Hasil Pemeriksaan Laboratorium 3 Rim

20 26 Blanko Lab Urine Rutin 3 Rim

21 27 Form Permintaan Lab 8 Rim

22 28 Salinan Resep (buku Resep) 450 Buku

23 30 Formulir Catatan Asuhan Gizi 5 Rim

No. No. Dus Nama Barang Jumlah Satuan

24 31 Bukti Pengeluaran / (Bukti Barang Keluar) 10 Buku

25 32 Label Obat Dalam (Etiket) 40000 Lembar

26 34 Kartu Stock Barang/Obat 800 Lembar

27 35 Buku Tamu 1 Buku

28 36 Reg Lab TB 1 Buku

29 37 Daftar Terduga TB 1 Buku

30 38 Buku Rekam Medik Pasien 6500 Buah

Pengirim, Penerima,

( ) ( )
 Bandung, 13 Januari 2021

Tanda Terima Barang Puskesmas Sudi

,
No. Nama Barang Jumlah Satuan

1 Tinta Eprint Epson 100Ml Biru 11 Buah

2 Tinta Eprint Epson 100Ml Merah 11 Buah

3 Tinta Eprint Epson 100Ml Kuning 11 Buah

4 Tinta Eprint Epson 100Ml Hitam 18 Buah

Pengirim, Penerima,

( ) ( )
 Bandung, 13 Januari 2021

Tanda Terima Barang Puskesmas Nagreg

,
No. Nama Barang Jumlah Satuan

1 Chlorin 30 Botol

2 Sarung Tangan 1000 Buah

Pengirim, Penerima,

( ) ( )