IDENTITAS DIRI

Nama : NURSIAH
Tempat/Tanggal lahir : Binjai Baru/ 05 sept 1977
Pekerjaan : PNS
Alamat tempat tinggal : Lingkungan VI Sukaramai Sibabangun
No telpon Rumah/HP : 082164895842
Alamat kantor/Tempat bekerja: Puskesmas Sibabangun Jl.Rawa genjer
Kecamatan Sibabangun
No telpon kantor : 081265357911
No KTA : 02.06.0388
No STR : 0202521120437186
Masa berlaku STR : 05 SEPT 2017
Pendidikan bidan terahir : D3 Kebidanan
Tahun lulus : 2010

Sibabangun, Nopember 2018

Bidan,

(NURSIAH)
 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di_
Tapanuli Tengah

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR Sebagai Bidan atas
nama:
Nama disertifikat : NURSIAH
Nomor Anggota IB : 02.06.0388
Tempat/Tanggal lahir : Binjai Baru/ 05 sept 1977
No STR/ SIB sebelumnya : 0202521120437186
Alamat korespondensi : Lingkungan VI Sukaramai Sibabangun
HP : 082164895842
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy kartu tanda penduduk
2.Fotocopy STR/SIB Sebelumnya
3.Buku log bidan yang sudah di isi
4.Bukti fisik dokumen mengikuti kegiatan pengembangan kefropesian Bidan
5.Bukti pembayaran administrasi perpanjangan STR
6.Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar 10.000/bulan
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.
Sibabangun, Nopember 2018

Bidan,

(NURSIAH)