IDENTITAS DIRI

Nama : TITI ANGRAINI PULUNGAN

Tempat/Tanggal lahir : Pinangsori/14 februari 1983
Pekerjaan : PNS
Alamat tempat tinggal : Simpang III pinangsori Kec.Pinangsori
No telpon Rumah/HP : 081260704874
Alamat kantor/Tempat bekerja: Puskesmas Sibabangun Jl.Rawa genjer
Kecamatan Sibabangun

No telpon kantor : 081265357911

No KTA : 02.06.0103
No STR : 020252114-0762866
Masa berlaku STR : 14 februari 2019
Pendidikan bidan terahir : D3 Kebidanan
Tahun lulus : 2004

Sibabangun, Nopember 2018

Bidan,

(TITI ANGRAINI PULUNGAN)

 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di_
Tapanuli Tengah
Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR Sebagai Bidan atas
nama:
Nama disertifikat : TITI ANGRAINI PULUNGAN
Nomor Anggota IB : 02.06.0103
Tempat/Tanggal lahir : Pinangsori/14 februari 1983
No STR/ SIB sebelumnya : 020252114-0762866
Alamat korespondensi : Simpang III pinangsori Kec.Pinangsori

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy kartu tanda penduduk
2.Fotocopy STR/SIB Sebelumnya
3.Buku log bidan yang sudah di isi
4.Bukti fisik dokumen mengikuti kegiatan pengembangan kefropesian Bidan
5.Bukti pembayaran administrasi perpanjangan STR
6.Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar 10.000/bulan
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sibabangun, Nopember 2018

Bidan,

(TITI ANGRAINI PULUNGAN)