Lampiran VI

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN Lembar ke :
BALAI BESAR PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN Kode No :
TANAMAN OBAT DAN OBAT TRADISIONAL Nomor : LB.02.03/2/ /2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Nita Supriyati, M.Biotech.,Apt

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Indra Pradita, SKM

perjalanan dinas NIP. ........

3 a. Pangkat dan Golongan menurut Penata / IIIc

b. Jabatan/Instansi TPG Desa ……… / Puskesmas …..

c Tingkat/Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Melakukan Updating Rumah Tangga SSGB 2021 di Desa ………….
Kab ....... Prov. ........ pada tanggal ...-.... ......2021

5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan umum

6 a. Tempat Berangkat Tanjungpinang

b. Tempat Tujuan Kab. Lingga

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (dua hari)

b. Tanggal Berangkat .... 2021
c. Tanggal Harus Kembali .... 2021

8 Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan

- - -

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Balai Besar Penelitian dan Pengembangan Tanaman Obat dan Obat Tradisional
b. Akun b. 024.11.KB.2071.SDA.002.701.E.524113

10 Keterangan lain - lain (Di isi No dan Tanggal Surat Tugas)

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Tawangmangu
Tanggal : 24 Mei 2021
Pejabat Pembuat Komitmen

Nita Supriyati, M.Biotech.,Apt

NIP. 197811152002122001
I I. Berangkat dari :
(Tempat dan Kedudukan)
Pada Tanggal : 24 Mei 2021
Ke : Desa Kapuas
Kepala : PUSKESMAS/KADIS/PJO

II. Tiba di : Desa Kapuas Berangkat dari : Desa Kapuas

Pada Tanggal : 24 Mei 2021 Ke : Nama Kecamatan Puskesmas
Kepala : RT 01 Pada Tanggal : 24 Mei 2021
Kepala : RT 01
0
TTD & STEMPEL TTD & STEMPEL

NAMA NAMA
NIP NIP
0 0
0 0

III. Tiba di : Desa Kapuas...... Berangkat dari : Desa Kapuas......

Pada Tanggal : 25 Mei 2021 Ke : Nama Kecamatan Puskesmas
Kepala : RT 02 Pada Tanggal : 25 Mei 2021
Kepala : RT 02
TTD & STEMPEL TTD & STEMPEL

NAMA NAMA
NIP NIP

IV. Tiba di : Desa Kapuas Berangkat dari : Desa Kapuas

Pada Tanggal : 26 Mei 2021 Ke : Nama Kecamatan Puskesmas
Kepala : RT 03 Pada Tanggal : 26 Mei 2021
Kepala : RT 03
TTD & STEMPEL TTD & STEMPEL

NAMA NAMA
NIP NIP

V Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Nita Supriyati, M.Biotech.,Apt Nita Supriyati, M.Biotech.,Apt

NIP. 197811152002122001 NIP. 197811152002122001

VII. Catatan Lain-Lain

VIII.Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.