SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : HERMAWAN TEJA SUTANTE, A.Md.Kep
2. NIP : 19850709 201001 1011
3. Tempat/tanggal lahir : KAPUAS/ 09 JULI 1985
4. Jenis kelamin : LAKI LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : PNS (Pegawai Negeri Sipil)
7. Jabatan Struktural/Fungsional : PERAWAT MAHIR
8. Pangkat/ Golongan : PENATA MUDA TINGKAT I / III.b
9. Pada Instansi : PUSKESMAS SEMATU JAYA, PEMERINTA KAB. LAMANDAU
10. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 03 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp 2.810.200
12. Alamat Tempat Tinggal : Desa Batu Hambawang Rt.03, Kecamatan Sematu Jaya, Lamandau

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
….---…. Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - Bulan
b. Mempunyai pensiun duda / pension janda : Rp. - Bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berukut :
Nama Istri/Suami/ anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan
No
tunjangan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah ( AK,AT,AA)

- - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : …--… anak yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
daftar gaji.
Demikian Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya .

Purwareja, 5 Mei 2021

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Sematu Jaya Yang menerangkan,

ISWADI,S.Kep.Ns HERMAWAN TEJA SUTANTE, A.Md.Kep

NIP. 19781217 200003 1 002 NIP. 19850709 201001 1 011

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat