ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

V USIA TODDLER
DIRUANG SAKURA DENGAN KEJANG DEMAM
RS METRO CIKARANG
TAHUN 2021

RUANG RAWAT : SAKURA

TANGGAL RAWAT : 06 April 2021 Jam : 03.00 WIB
NO MEDIS : 575623
TANGGAL PENGKAJIAN : 07 April 2021 Jam : 08.00 WIB

A. PENGKAJIAN
I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA BIOGRAFI
a. Identitas Klien
Nama : An. V
Umur : 3 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan :-
Diagnosa Medis : Kejang Demam
Alamat : Kedasih

b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Umur : 36 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Hub Dengan Klien : Ibu

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama : Badan panas, kejang-kejang.
b. Kronologis keluhan
Pada tanggal 06 April 2021 jam 03.00 klien masuk IGD dengan keluhan panas kejang ± 4 hari
sebelum masuk RS. Ibu mengatakan bahwa anaknya panas disertai kejang 1x, lamanya ± 5 menit, tidak
menegluarkan busa dari mulut, keadaan saat kejang mata melirik keatas, kedua tangan fleksi dan kedua
kaki ekstensi, setelah kejang anak langsung menangis. Sebelumnya anak ada batuk dan filek, sehingga
ibu klien membawanya ke RS karena merasa cemas dan tidak tahu cara penanganananya. Pada saat
pengkajian ibu klien mengatakan badan klien panas, kejang 1x, dan klien tidak nafsu makan.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah mengalami kejang, penyakit yang pernah diderita klien
yaitu panas, batuk pilek tetapi jarang.
a. Riwayat Prenatal
Kondisi ibu selama hamil sehat, ibu klien sangat rajin memeriksakan kehamilannya kebidan dan dokter
spesialis kandungan, ibu klien tidak mengkonsumsi obat-obatan diluar bidan dan dokter kandungan, gizi
ibu selama hamil selalu makan makanan yang bergizi seimbang dan minum susu untuk ibu hamil.
Makanan pantangan selama hamil tidak ada, penambahan/kenaikan BB ibu selama hamil 11 kg. masalah
selama kehamilan mual, pusing, muntah itu terjadi selama trimester 1 kehamilan, selama kehamilan ibu
klien diimunisasi TT 2x yaitu pada usia kehamilan 4 bulan dan 6 bulan.
b. Riwayat Natal
Tempat melahirkan di RS, jenis persalinan spontan, klien lahir cukup bulan dengan presentasi bawah
kepala, penolong persalinan bidan, selama proses persalinan klien ibu klien tidak diberikan obat
perangsang/induksi apapun, klien tidak mengalami komplikasi apapun, tidak ada perdarahan pasca
melahirkan.
c. Riwayat Neonatal
Klien sejak lahir dirawat ibunya dan diberi ASI Ekslusif, makanan tambahan diberikan saat klien usia 6
bulan, kemudian ASInya diberhentikan setelah klien berusia 2 tahun.
d. Riwayat Cacat Bawaan
Ibu klien mengatakan tidak ada riwayat cacat bawaan.
e. Riwayat Tumbuh Kembang
 Ibu klien mengatakan klien tidak mengalami masalah dengan tumbuh kembangnya. Tumbuh gigi dan
belajar bicara usia 7 bulan, bisa berjalan usia 14 bulan, tumbuh kembang klien sesuai usianya.
- Motorik kasar
Anak sudah bisa jalan, lari-lari, dapat memukul, memegang yang ada disekitarnya..
- Motorik halus
Anak sudah bisa memegang pensil dan mencoret – coret buku / tembok.
- Sosial
Klien sudah mengenal teman sebaya, ibu, bapak, klien takut terdapat orang atau situasi yang asing
baginya.

- Bicara
Ibu klien mengatakan klien sudah bisa bicara
f. Riwayat Imunisasi
Ibu klien mengatakan bahwa klien telah mendapatkan imunisasi lengkap
No Jenis Imunisasi Waktu pemberian
1. BCG 1 bulan
2. DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
3. Campak 9 bulan
4. Polio
5. Lainnya

g. Riwayat Alergi
Ibu klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan, binatang maupun
lingkungan.
h. Riwayat Kecelakaan
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan yang fatal.
i. Riwayat dirawat di Rumah sakit
Ibu klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah sakit sampai dirawat di RS.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga ( ibu klien ) mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular
atau keturunan.
 4. Status mental
a. Pola interaksi : pola interaksi klien dengan orang tua, saudara, teman, baik.
b. Pola kognitif : belum bisa dinilai
c. Pola emosi : klien menangis saat merasa tidak nyaman dan takut

5. Spiritual
Ibu klien mengatakan beragama islam, ibu klien mengatakan ingin
Anaknya segera sembuh dan menyakini bahwa kesembuhan itu berasal dari Allah SWT, sebagai manusia
dan orang tua selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pengukuran pertumbuhan
- Tinggi badan : 101 cm
- Berat badan : 16 kg
- Lingkar kepala : 55 cm
- Lingkar dada : 56 cm
- Lingkar perut : 58 cm
- Lingkar lengan atas : 16 cm
b. Tanda- tanda Vital
- Nadi : 120x/menit
- Respirasi : 26x/menit
- Suhu : 38,8°C
c. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis GCS : 15 ( E4M6V5)
1. Kepala : bentuk simetris, tidak terdapat benjolan
2. Mata
bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, pupil bulat tidak isokor, fungsi
penglihatan baik.
3. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada penumpukan secret, fungsi prnciuman
baik.
4. Mulut
Kelembaban mukosa baik, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada lesi, lidah bersih, fungsi pengecapan baik.
 5. Teliga
Bentuk simetris, tidak ada penumpukan serumen, fungsi pendengaran baik
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan jugularis vena pressure
7. Dada
Bentuk simetris, tidak ada retaksi dada, bunyi nafas vesikuler, frekuensi nafas 26x/menit, tidak terdengar
suara ronchi atau wheezing, bunyi jantung I dan II regular
8. Abdomen
Bentuk simetris, bising usus 12x/menit, tidak ada benjolan umbilical
9. Punggung
Bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada kelainan
10. Ekstremitas
Bentuk simetris, pergerakan tangan dan kaki bebas, tangan kanan terpasang infus, kekuatan oto bagus
11. Genetalia
Tidak ada kelainan pada anus dan vagina
12. Integument
Warna kulit putih, turgor baik, tidak ada lesi, akral hangat

D. DATA PENUNJANG

No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

1 Leukosit 9,5 Per mm³ 4000-10000
2 Hemoglobin 8,2 Gr% 11,0-17,0
3 Hematokrik 25,0 % 35,0-55,0
4 Trombosit 340.000 Per mm³ 150.000-400.000
5 Gula Darah Sewaktu 74 Mg/dl 70-160

E. THERAPY
Kaen 1 B 10 gtt/mnt
Cefotaxime 4x 350 mg IV
Ampicilin 4x350 mg IV
Paracetamol syr 3x1 cth
Ambroxol 3x1/2 cth
 Diazetpam 0,7cc B/P
Diazetpam pulpus 3x3mg
Pulpus batuk 3x1 ½mg

II. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS : Infeksi ektrakranial Hipertermi
Ibu klien mengatakan badan ↓
klien panas Gangguan kesimbangan
DO : membrane sel neuron
Lemas ↓
Akral hangat Kejang komplek
S : 38,8°C ↓
R : 26x/mnt Aktivitas otot
N : 120x/mnt ↓
Metabolism meningkat
↓
Hipertermi
2 DS : Hipertermi Resiko tinggi kejang
Ibu klien mengatakan ↓ berulang
kejang 1x disertai panas Gangguan metabolism
DO : otak
Lemas ↓
Kejang 1x Perubahan keseimabangan
Lama kejang 5 mnt dari sel neuron
S : 38,8°C ↓
Difusi ion kalium dan
natrium
↓
Lepas muatan listrik
↓
kejang
3 DS : Bakteri masuk intestinal Pemenuhan kebutuhan
Ibu klien mengatakan ↓ nutrisi kurang
 anaknya tidak nagsu makan
DO :
Lemas
Porsi makan habis ¼ porsi
Peningkatan sekresi cairan
dan elektrolit
↓
Isi rongga usus meningkat
↓
Output berlebih dan
absorsi berkurang
↓
Kebutuhan nutrisi tidak
terpenuhi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b.d adanya proses infeksi
2. Resiko tinggi kejang berulang b.d adanya peningkatan suhu tubuh
3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat

B. PERENCANAAN

N TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

O JAM KEPERAWATAN
1 07/04/2021 Hipertermi b.d Tupan : - Observasi tanda-tanda - Untuk mengetahui
10.00 adanya proses infeksi Hipertermi teratasi Vital perkembangan kestabilan
Tupen : - Berikan kompres hangat tanda vital terutama suhu
Setelah dilakukan tindakan (tepid sponge) tubuh
keperawatan 2x24 jam duharapkan - Anjurkan pada ibu agar - Untuk menurunkan panas
tidak terjadi hipertermi dengan klien memakai baju tipis - Baju tipis dapat menyerap
kriteria hasil : - Berikan abnyak minum air keringat
- Suhu tubuh dalam batas putih - Minum air yang banyak
normal (36-37°C) - Monitor tetesan infus untuk mengganti cairan
- Klien tenang tidak rewel - Beri obat antipiretik sesuai tubuh yang hilang
dosis - Untuk mempertahankan
kesimbangan cairan
- Obat antipiretik dapat
menurunkan demam
2 07/04/2021 Resiko tinggi Tupan : - Atur posisi tidur klien dan - Dengan mengatur posisi
10.10 terjadinya kejang Kejang teratasi letak kepala yang baik dan tidur letak kepala yang baik
berulang b.d adanya Tupen : datar supaya tidak terjadi
peningkatan Setelah dilakukan tindakan - Beri posisi yang nyaman kerusakan pada batang otak
keperawatan 2x24 jam diharapkan dan meninggikan tidur - Agar suplai O² keotak baik
tidak terjadi kejang berulang klien dan tidak menyebabkan
dengan kriteria hasil : - Observasi tanda-tanda kejang berulang
- Suhu tubuh normal vital kejang - Dengan menobservasi
- Tidak terjadi tanda-tanda - Beri therapy anti kejang tanda-tanda vital supaya
kejang sesuai therapy dokter tidak terjadi resiko lebih
fatal
- Mengurangi dan membatasi
kejang berulang
3 07/04/2021 Kebutuhan nutrisi Tupan : - Jelaskan pada keluarga - Untuk meningkatkan
10.15 WIB kurang dari Kebutuhan nutrisi teratasi klien tentang manfaat pengetahuan tentang nutrisi
kebutuhan tubuh b.d Tupen : makan/nutrisi sehingga motivasi untuk
intake yang tidak Setelah dilakukan tindakan - Timbang BB setiap hari makan meningkat
adekuat keperawatan 2x24 jam diharapkan - Beri makan dalam porsi - Untuk mengetahui
kebutuhan nutrisi teratasi dengan kecil dan frekuensi sering peningkatan dan penurunan
kriteria hasil : - Kolaborasi dengan ahli BB
- Nafsu makan meningkat gizi untuk menentukan - Untuk membantu proses
- BB sesuai umur jumlah kalori dan nutrisi dalam pemenuhan nutrisi
yang dibutuhkan klien untuk menghindari mual
- Membantu dalam proses
penyembuhan

C. IMPLEMENTASI

DIAGNOSA TANGGAL IMPEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN JAM

Dx. 1 07/04/2021 - Mengkaji TTV Jam 12.00

Hipertermi b.d 10.15 WIB S : 38,8°C N : 120x/mnt R : 26x/mnt S : Ibu klien mengatakan badan
adanya proses - Mengompres dengan air hangat biasa anaknya masih panas
infeksi (tepid sponge) O : - lemas Dwi Apriyanti
- Mengganti baju klien dengan baju - S : 38°C
 tipis N : 120x/mnt
- Menghitung tetesan infus R : 26x/mnt
- Memberikan obat sesuai terapi dokter A : Hipertermi belum teratasi
Cefotaxime 350mgIV P : lanjutkan intervenso Dx 1
Ampicillin 350mgIV
Paracetamol 1 cth
Ambroxol ½ cth
Diazetpam pulpus
Dx 2 07/04/2021 - Mengatur posisi tidur klien yang baik Jam 12.00
Resiko tinggi 10.20 WIB dan datar S : ibu klien mengatakan klien kejang
terjadinya kejang - Mengkaji ulang tanda-tanda kejang 1x
berulang b.d - Memberikan obat sesuai therapy O : - lemas Dwi Apriyanti
adanya peningkatan dokter : diazetpam pulpus - Akral hangat
suhu tubuh A : kejang belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi Dx 2
Dx 3 07/04/2021 - memberikan penjelasan tentang Jam 12.00
Kebutuhan nutrisi 10.25 WIB manfaat nutrisi S : Ibu klien mengatakan nafsu makan
kurang dari - menimbang BB klien : 16kg kurang
kebutuhan b.d - memberikan anak makanan porsi kecil O : - lemas Dwi Apriyanti
intake yang tidak dan frekuensi sering - porsi makan ½ porsi
adekuat - kolaborasi dengan tim gizi diit rendah A : Kebutuhan nutrisi belum teratasi
serat tinggi cairan P : lanjutkan intervensi Dx 3
Dx 1 07/04/2021 - Mengkaji TTV Jam 18.00
Hipertermi b.d 15.00 WIB S : 36,8°C N : 110x/mnt R : 25x/mnt S : Ibu klein mengatakan badan
adanya proses - Mengompres dengan air hangat biasa anaknya sudah tidak panas lagi
infeksi (tepid sponge) O: Dwi Apriyanti
- Mengganti baju klien dengan baju - S : 36°C
tipis N : 110x/mnt
- Menghitung tetesan infus R : 25x/mnt
- Memberikan obat sesuai terapi dokter A : Hipertermi teratasi
Cefotaxime 350mgIV P : Hentikan intervensi Dx 1
Ampicillin 350mgIV
Paracetamol 1 cth
Ambroxol ½ cth
- Diazetpam pulpus
Dx 2 07/04/2021 - Mengatur posisi tidur klien yang baik Jam 18.00
Resiko tinggi 15.05 WIB dan datar S : ibu klien mengatakan anaknya
terjadinya kejang - Mengkaji ulang tanda-tanda kejang sudah tidak kejang lagi
berulang b.d - Memberikan obat sesuai therapy O: Dwi Apriyanti
adanya peningkatan dokter : diazetpam pulpus - Akral hangat
suhu tubuh - Kejang ridak ada
A : kejang berulang teratasi
P : Hentikan intervensi Dx 2
Dx 3 07/04/2021 - memberikan penjelasan tentang Jam 18.00
Kebutuhan nutrisi 15.10 WIB manfaat nutrisi S : Ibu klien mengatakan nafsu makan
kurang dari - menimbang BB klien : 16,3kg bertambah
kebutuhan b.d - memberikan anak makanan porsi kecil O : porsi makan habis Dwi Apriyanti
intake yang tidak dan frekuensi sering A : Kebutuhan nutrisi teratasi
adekuat - kolaborasi dengan tim gizi diit rendah P : Hentikan intervensi Dx 3
serat tinggi cairan