ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIABETIC FOOT CALLUS DI KLINIK PERAWATAN LUKA BILQISS MEDIKA

TAHUN 2021

DISUSUN OLEH
KELOMPOK II

Jumaidi (030520508) Dwi apriyanti (030520437)

Desi Tri Handayani (030520506)
Tri Winingsih (030520517)
Rosdahlia (030520514)
Wiwien widiarti (030520519)
Mintarti (030520513)
Sifra Demas Siregar (030520515)
Merlita Efriani (030520512)
Andri Nurjaya (030520505)
winda lestari (030520518)
Desi Hartiningsih (030520434)
Sri Cahyati (030520424)
Silviyana Hadi (030520439)
Kamaludin (030520509)
mediawati (030520511)
Nawan setiawan (03050440)
Sita Yuni Antik (030520516)
Wendy Gita Cahyany (03052052

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT MEDIKA Drg. SUHERMAN CIKARANG
TAHUN AJARAN 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Definisi
Terdapat beberapa definisi callus, yaitu
1. callus adalah lapisan-lapisan epitel tanduk yang bersifat proliferatif dan terlokalisir
2. callus atau tylosis adalah sebagai pelebaran difus area hiperkeratosis yang
3. relatif tebal,dan biasanya terletak dibawah metatarsal head
4. callus adalah hiperkeratosis yang dibatasi dan nonpenetrating yang dihasilkan oleh
tekanan
2. Epidemiologi
Callus dapat terbentuk pada semua usia, terutama pada pasien yang lebih tua dan
tergantung dari faktor predisposisi setiap pasien. baik laki-laki ataupun perempuan rentan
terhadap pembentukan callus, meskipun distribusi dan presentasi dapat bervariasi karena
faktor sosial seperti pekerjaan dan hobi
Callus terjadi pada bagian yang terpapar tekanan, khususnya telapak tangan dan
kaki dan khususnya pada penonjolan tulang dari sendi.Tersering timbul diantara distal
phalankx ke 2 dan ke 3 juga pada regio dorsal dari pergelangan kaki (berasal dari duduk
dilantai ) pada orang Jepang
3. Etiologi dan faktor predisposisi
Faktor mekanik dapat memicu perubahan pada kulit seperti tekanan, gesekan, dan
benda asing (sebagai injeksi) dan beberapa hal yang dapat menyebabkan luka pada kulit.
Seseorang yang melakukan berbagai olahraga, pekerjaan tertentu dan aktivitas berulang
lainya dapat menyebabkan pembentukan callus. sebagai contoh surfer’s nodules, boxer’s
knuckle pads, jogger’s toe, tennis toe, prayer callus, yoga sign.
Pada pasien dengan penyakit reumatic akan ada pembentukan pola khusus dari
callus yang dapat diprediksi dari sendi yang berkaitan. Pasien dengan diabetes, terutama
pada pasien yang mengalami neuropathy, lebih rentan terhadap pembentukan callus.
Callus pada tepi area tumpuan berat telapak kaki sering disebabkan sepatu yang longgar.
Pada daerah tangan dan sisi sebaliknya, callus menunjukan luka gesekan yang berulang
yang tampak dari sejarahnya. Secara genetik, callus berhubungan dengan autosomal
dominan
4. Gambaran klinis, Diagnosis dan Diagnisis banding
Callus ditentukan dari anamnesa riwayat penyakit, pasien mengeluhkan adanya
area penebalan pada kulit, pada umumnya terlokaalisir sangat baik atau pada satu daerah
yang terpengaruhi, dalam beberapa kasus dapat terasa nyeri saat diberikan tekanan
langsung
Callus tampak area seperti lilin yang tidak jelas, berwarna kekuningan, dan
penebalan dari dematoglyphic marking yang menyebabkan susah dibedakan. Pada callus
dapat dirasakan nyeri, menghalangi pergerakan, dan merusak jaringan yang lebih dalam
bahkan menimbulkan ulcerasi. Pemeriksaan penunjang seperti biopsy kulit jarang
diindikasikan
Diagnosis banding dari callus termasuk viral warts, keratoderma, granuloma
annulare dan knuckle pads
5. Penatalaksaan
Prinsip terapi dari callus, yaitu:
1. meringankan gejala symptomatis
2. menetukan etiologi mekanik
3. menentukan rencana terapi termasuk padding dan modifikasi alas kaki
4. mempertimbangkan pembedahan ketika tindakan konservatif gagal
Pada terapi simptomatis dapat dilakukan debridement untuk mengurangi jumlah
jaringan hiperkeratosis. Pisau nomer 15 dapat digunakan untuk memotong lesi dan
menyingkirkan keratin plug. Dapat memberi perbaikan penuh pada area. Pad dapat
digunakan untuk memperpanjang perbaikan dari debridement. Pasien dengan
hiperkeratotik difus yang tidak nyeri dapat dianjurkan untuk menggunakan pumice stone
untuk mengurangi lesi yang sebelumnya kaki sudah dibilas dengan air hangat
Bilas callus dengan air hangat sekitar 5-10 menit hingga kulit melunak. ;alu
singkirkan callus dengan pumice stone yang sebelumnya batu telah dicelupkan ke air
hangat lalu di gosokan perlahan pada callus secara sIrkular atau menyamping.
Penggosokan dilakukan perlahan agar tidak terjadi perdarahan atau infeksi.Dilanjutkan
dengan pemberian cream dan lotion
 Penggunaan keraratotolilititik seperti asam salilisisilalat plester 40% efektif dalam
perbaikan callus yang nyeri. serta pemberian ammonium lactate lotion 12% atau cream
yang mengandung urea sering membantu. tetapi produk asam salisilat dapat merusak
jaringan normal sekitarnya, terurutama pada pasien neuropathic dan
immunocompromised. Padding dapat meringankan gejala yang dirasakan pasien dengan
mengurangi irtasi mekanis pada baigan yang terdapat callus. Silicones sleeve dapat
berguna karena bekerja sebagai bantalan dan dengan lambat melepas mineral oil yang
melunakkan keratotic lesion
Plantar callus yang disebabkan tumpuan berat badan dapat diringankan atau di
hilangkan dengan metatarsal pads. Adhesive felt dapat memindahkan berat dari area yang
nyeri ke area yang tidak terlibat pada kaki. Ukuran dan bentuk dari metatarsal heads harus
dipertimbangkan untuk fashion. Bagian tepi anterior pad harus penuh dengan lebar
metatarsal heads dan menyempit di proksimal bersamaan dengan tepi medial dan lateral.
Pad akan semakin menyempit saat mendekati tumit. Potongan semisirkular cukup besar
untuk metatarsal heads dibagian distal pad. Padding dapat dipasang langsung pada kaki
atau dengan sepatu
Sebagian besar lesi mekanis dapat ditangani secara sederhana dengan sepatu yang
adekuat. Pasien disarankan untuk menggunakan sepatu dengan heel yang rendah dengan
bagian atas yang empuk dan ruangan untuk jari kaki Iregularitas dari sepatu seharusnya
tidak dapat di tolerir, karena posisi yang buruk dapat menyebabkan iritasi mekanik yang
menyebabkan lesi
Pembedahan dikonsentrasikan untuk membenahi stres mekanis yang abnormal
dan hanynya dilalakukukakan ketika tindakakan sederhana sudah gagal. Callus dibawah
metatarsal heads terbaik bila di tangani dengan teknik sederhana karena metatarsal
osteomies memiliki hasil yang tidak dapat diprediksi, dan kalus dapat berpindah ke
metatarsal head yang berdekatan
 KESIMPULAN

Callus atau tylosis merupakan lapisan-lapisan epitel tanduk yang

bersifat proliferatif dan terlokalisir yang dihasilkan oleh tekanan dan biasanya
terletak dibawah metatarsal head. Callus dapat terbentuk pada semua usia,
terutama pada pasien yang lebih tua dan tergantung dari faktor predisposisi
setiap pasien. distribusi dan presentasi dapat bervariasi karena faktor sosial
seperti pekerjaan dan hobi.

Faktor mekanik dapat memicu perubahan pada kulit seperti tekanan,

gesekan, dan benda asing (sebagai injeksi) dan beberapa hal yang dapat
menyebabkan luka pada kulit. Pada callus, terdapat hiperplasi epidermal dan
peningkatan ekspresi dari adeshi molekul seperti corneodesmosin, desmoglein 1,
dan desmoglein 3, dan peningkatan dalam jumlah proliferasi sel stratum basal,
diperkirakan sebagai mekanisme pembentukan callus .

Callus tampak area seperti lilin yang tidak jelas, berwarna

kekuningan, dan penebalan dari dematoglyphic marking yang menyebabkan
susah dibedakan. iagnosis banding dari callus termasuk viral warts, keratoderma,
granuloma annulare dan knuckle pads.

Prinsip terapi dari callus, yaitu meringankan gejala symptomatis,

menetukan etiologi mekanis, menentukan rencana terapi termasuk padding dan
modifikasi alas kaki, mempertimbangkan pembedahan ketika tindakan
konservatif gagal.
 ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

1. PENGKAJIAN LUKA
Tanggal Pengkajian 24 Mei 2021
a. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 69 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status perkawinan : kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat rumah :
Diagnosa medis : Dm Foot Callus Dan Luka Bakar
1. Lokasi luka
 - Terdapat luka di ibu jari kaki kiri sudah 2 hari kapalan terbuka kembali
- Terdapat luka di ibu jari kanan terkena panci panas sudah 1 minggu

2. Waktu : 4-21 hari

3. Ukuran (CM) : 1 cm
4. Jaringan / dasar luka : kalus 20 % granulasi 40 %
5. Tepi luka : kering
6. Cairan luka : tidak ada exudat (dasar luka kering)
7. Gradient luka :
a. Derajat II kaki kanan
b. Unstageable kaki kiri
8. Pulsasi dan akral
a. Kuat
b. CRT < 3 detik
9. Nyeri
a. Skala 2 (0-10)
b. Lokasi ibu jari kaki kanan dan kiri
10. Jenis luka
a. Tekan/pressure
b. Ulkus diabetes
c. Neuropati
11. Riwayat penyakit
a. Diabetes
12. Riwayat pengobatan :
13. Status nutrisi selesa makan baikfrekuensi makan 3 x/ hari
 PEMILIHAN DRESSING
“KONSEP TIME”
Tissue management
 Mekanikal debridement
Infeksi & inflammation Control
 Killbak
 silver
Moisture balance
Kaki kiri
 chitoheal gel
 w-care Ah
kaki kanan
 chitoheal gel
 alginate
 hydrocol
 foam off loading
 elektopix
Epithelial Edge
 transparan film

PEMILIHAN DRESSING
Action : debridement
 CSWD : √
 Mekanikal :
- Gunting
- Pinset
- Kassa
 Autolysis :-
 Enzim :-
 Surgical refer : -
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Integritas Kulit
√ Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan atau tanda-tanda dehisensi atau eviserasi
pada area insisi
√ Kaji luka terhadap lokasi, luas dan kedalaman
√ Kaji karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau
√ kaji ada atau tidaknya granulasi dan epitelialisasi
√ Kaji ada atau tidaknya jaringan nekrotik deskripsikan warna, bau dan banyaknya
√ kaji ada atau tidaknya perluasan luka kejaringan bawah kulit dan pembentukan saluran
sinus
√ Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topika yang dapat meliputi balutan
hidrokoloid, balutan hidrofilik, balutan absorgendan sebagainya
√ Gunakan sarung tangan sekali pakai
√ Bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan satu kasa

2. Resiko Infeksi
√ Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denyut jantung, drainase, penampilan luka,
sekresi, penamilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise)
√ Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
√ Pantau hasil laboratorium (hitung daah lengkap, hitung granulosit, absolute, hitung
jenis, protein serum, albumin)
√ Amati penampilan praktek hygiene personal untuk pelindungan infeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN LUKA

Ukuran Luka Dasar luka Batas Tepi Jumalah Catatan Perawatan

1 : Nekrotik Luka Eksudat
TGL
2 : Slough

Tanda Tangan
3 : Granulasi 1 : Utuh 1 : Sedikit
4 : Epitel 2 : Memanjang 2 : Sedang

Tidak (2)Ya (1)Infeksi

Panjang(Cm)

Dalam (Cm)
Lebar (Cm)
5 : Bio film 3 : Maserasi 3 : Banyak
6 : Otot/Tendon/Os 4 : Nekrotik
5 : Lunak

24/05/2 1 Tidak Granulasi Utuh Sedang 1. Cuci luka dengan aqua +

1 cm sabun
2. Kompres killnack 5-10
menit
3. Skin barrier hydrocol
4. Citoheal gel + alginate
5. Foam off loading +
elektopix
6. bandage
 EVALUASI
TANGGAL / IMPLEMENTASI PARAF
JAM
24 Mei 2021
S : Klien mengatakan terdapat luka di ibu jri kaki kanan
dan kiri

O:
- Kondisis luku terlihat memebaik dengan ditandai
penumbuhan perbaikan granulasi 80 % pada luka
- Terdapat nekrotik
- Terdapat slough

A:
- Masalah blum teratasi : Gangguan integritas kulit dan
Resiko infeksi

P:
- Intervensi dilanjutkan
- Rawat luka dengan modern dressing
- Hindari basah
- Evaluasi 4 hari
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS NECROTIC
WOUND EC BURN CHRONIC DI KLINIK PERAWATAN LUKA BILQISS MEDIKA

TAHUN 2021

DISUSUN OLEH
KELOMPOK II
Jumaidi (030520508)
Desi Tri Handayani (030520506)
Tri Winingsih (030520517)
Rosdahlia (030520514)
Wiwien widiarti (030520519)
Mintarti (030520513)
Sifra Demas Siregar (030520515)
Merlita Efriani (030520512)
Andri Nurjaya (030520505)
winda lestari (030520518)
Dwi apriyanti (030520437)
Desi Hartiningsih (030520434)
Sri Cahyati (030520424)
Silviyana Hadi (030520439)
Kamaludin (030520509)
mediawati (030520511)
Nawan setiawan (03050440)
Sita Yuni Antik (030520516)
Wendy Gita Cahyany (03052052)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT MEDIKA Drg. SUHERMAN CIKARANG
TAHUN AJARAN 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses
patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu,
serta merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang
memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut (Potter
& Perry, 2006).

Luka bakar adalah suatu trauma, kerusakan, atau kehilangan jaringan yang
disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan radiasi yang mengenai kulit,
mukosa dan jaringan yang lebih dalam (IRNA Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya
karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada
pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Smeltzer, 2002).

2. EPIDEMIOLOGI
Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade
terakhir ini, yang mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka
bakar. Pusat-pusat perawatan luka bakar telah tersedia cukup baik, dengan
anggota team yang menangani luka bakar terdiri dari berbagai disiplin yang
saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dan
keluarganya.
Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika
Serikat setiap tahunnya. Dari kelompok ini, 200.000 pasien memerlukan
penanganan rawat jalan dan 100.000 pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar
12.000 meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalansi
 yang berhubungan dengan luka bakar. Satu juta hari kerja hilang setiap
tahunnya karena luka bakar. Lebih separuh dari kasus luka bakar yang
dirawat dirumah sakit seharusnya dapat dicegah. Anak kecil dan orang tua
merupakan populasi yang beresiko tinggi untuk mengalami luka bakar.
Kaum remaja laki-laki dan pria dalam usia kerja juga lebih sering menderita
luka bakar dibandingkan yang diperkirakan lewat representasinya dalam
total populasi. Sebagian besar luka bakar terjadi dirumah. Memasak,
memanaskan atau menggunakan alat-alat listrik merupakan pekerjaan yang
lazimnya terlibat dalam kejadian ini. Kecelakaan industri juga
menyebabkan banyak kejadian luka bakar.
The National Institusi of Burn Medicine yang mengumpulkan data-
data statistik dari berbagai pusat luka bakar di seluruh Amerika Serikat
mencatat bahwa sebagaian besar pasien (75%) merupakan korban dari
perbuatan mereka sendiri. Tersiram air mendidih pada anak-anak yang baru
belajar berjalan, barmain-main dengan korek api pada anak-anak usia
sekolah, cidera karena arus listrik pada remaja laki-laki, dan penggunaan
obat bius, alkohol serta sigaret pada orang dewasa semuanya ini turut
memberikan kontribusinya pada angka statistik tersebut. Cobb, Maxwell
dan Silverstein (1992) menemukan bahwa sekitar 13% pasien luka bakar
yang dirawat di rumah sakit atau pun anggota keluarganya sudah pernah
dirawat sebelumnya karena luka bakar (Smeltzer, 2002).

3. ETIOLOGI
Luka bakar dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung
maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi
pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu luka bakar juga disebabkan oleh
ledakan, aliran listrik, api, zat kimia, uap panas, minyak panas, dan pajanan
suhu tinggi dari matahari.

Ada lima mekanisme timbulnya luka bakar, yaitu :

 a. Api : kontak dengan kobaran api.
b. Luka bakar cair : kontak dengan air mendidih, uap panas, dan minyak panas.
c. Luka bakar kimia : asam akan menimbulkan panas ketika kontak dengan
jaringan organik.
d. Luka bakar listrik : tidak terlalu sering terjadi di Indonesia. Bisa timbul dari
sambaran petir atau aliran listrik. Luka bakar listrik memiliki karakteristik
yang unik, sebab sekalipun sumber panas (listrik) berasal dari luar tubuh,
tetapi kebakaran/kerusakan yang parah justru terjadi di dalam tubuh.
e. Luka bakar kontak : kontak langsung dengan obyek panas, misalnya dengan
wajan panas atau knalpot sepeda motor. Hal ini sangat sering terjadi di
Indonesia.

4. KLASIFIKASI LUKA BAKAR

Berdasarkan berat ringannya luka bakar maka dapat diklasifikasikan menjadi :
a. Luka bakar berat (major burn)
 Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia
50 tahun.
 Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama.
 Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum.
 Adanya cedera inhalasi tanpa memperhitungkan luas luka bakar.
 Luka bakar listrik tegangan tinggi.
 Disertai trauma lainnya.
 Pasien-pasien dengan resiko tinggi
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
 Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III
kurang dari 10 %.
 Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40
tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %.
  Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar ringan (minor burn)
 Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa.
 Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut.
 Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan,
kaki, dan perineum.

Luka bakar juga dapat dibagi berdasarkan kedalaman lukanya. Kedalaman

luka bakar ditentukan oleh tinggi suhu, lamanya pajanan suhu tinggi, adekuasi
resusitasi, dan adanya infeksi pada luka. Selain api yang langsung menjilat tubuh,
baju yang ikut terbakar juga memperdalam luka bakar. Bahan baju yang paling aman
adalah yang terbuat dari bulu domba (wol). Bahan sintetis seperti nilon dan dakron,
selain mudah terbakar juga mudah meleleh oleh suhu tinggi, lalu menjadi lengket
sehingga memperberat kedalaman luka bakar. Klasifikasi luka bakar menurut
kedalamannya, yaitu:

Pembagian Zona Kerusakan Jaringan

Gambar 1: Zona kerusakan jaringan

 a. Zona koagulasi
Daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein) akibat
pengaruh panas.

b. Zona statis
Daerah yang berada lansgsung di luar zona koagulasi. Di daerah ini
terjadi kerusakan endotel pembuluh darah disertai kerusakan trobosit dan
leukosit, sehingga terjadi gangguan perfusi (no flow phenomena), diikuti
perubahan permeabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal. Proses ini
berlangsung selama 12-24 jam pasca cedera, dan mungkin berakhir dengan
nekrosis jaringan.

c. Zona hiperemi
Daerah di luar zona statis, ikut mengalami reaksi berupa vasodilatasi
tanpa banyak melibatkan reaksi seluler.

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan

perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan
keseriusan luka serta waktu penyembuhannya, yakni :

Kedalaman dan
Bagian Kulit Perjalanan
Penyebab Luka Gejala Penampilan Luka
yang terkena Kesembuhan
bakar
Derajat Satu Epidermis Kesemutan Memerah; Kesembuhan
(Superfisial) Hiperestesia menjadi putih lengkap dalam
Tersengat matahari (supersensitivitas) ketika ditekan waktu satu minggu
Terkena api dengan akibat iritasi dari Minimal atau Pengelupasan kulit
intensitas rendah saraf sensorik tanpa edema,
Rasa nyeri mereda tidak dijumpai
jika didinginkan bullae
 - Kulit kemerahan - tidak ditemukan bula - terasa nyeri
Gambar 2: Luka bakar derajat I
Derajat Dua Epidermis Nyeri Melepuh; dasar Kesembuhan
(Partial Thickness) dan bagian Hiperestesia luka berbintik- dalam waktu dua
Tersiram air dermis Sensitif terhadap bintik merah; hingga tiga
mendidih udara yang dingin epidermis retak; minggu
Terbakar oleh nyala permukaan luka Pembentuka parut
api basah dan depigmentasi
Edema, dijumpia Infeksi dapat
adanya bullae mengubahnya
menjadi derajat
tiga
- Tampak bula – Dasar luka kemerahan (derajat IIA) – Dasar luka pucat keputihan (derajat IIB) –
Nyeri hebat terutama pada derajat IIA
Gambar 3: Luka bakar derajat II
Derajat IIa Kerusakan Gejala luka bakar Penampilan luka Penyembuhan
(superficial) mengenai derajat II bakar derajat II terjadi secara
bagian spontan dalam
superfisial waktu 10-14 hari,
dari dermis. tanpa operasi
Organ-organ penambalan kulit
kulit seperti (skin graft).
folikel
rambut,
kelenjar
keringat,
kelenjar
sebasea
masih utuh.
 Gambar 4. Luka bakar derajat II superficial
Derajat IIb (deep) Kerusakan Gejala luka bakar Penampilan luka Penyembuhan
mengenai derajat II bakar derajat II terjadi lebih lama,
hampir tergantung biji
seluruh epitel yang tersisa.
bagian Biasanya
dermis. penyembuhan
Organ-organ terjadi dalam
kulit seperti waktu lebih dari
folikel satu bulan. Bahkan
rambut, perlu dengan
kelenjar operasi
keringat, penambalan kulit
kelenjar (skin graft).
sebasea
sebagian
besar masih
utuh.
 Gambar 5. Luka bakar derajat II dalam
Derajat tiga (Full Epidermis, Tidak terasa nyeri, Kering, luka Penyembuhan
Thickness) keseluruhan syok, hematuria bakar berwarna terjadi lama karena
Terbakar nyala api dermis dan dan kemungkinan putih seperti tidak ada proses
Terkena cairan kadang- hemolisis, bahan kulit atau epitelisasi spontan
mendidih dalam kadang kemungkinan gosong, kulit dari dasar luka.
waktu yang lama jaringan terdapat luka retak dengan Pembentukan
Tersengat arus listrik subkutan masuk dan keluar bagian lemak eskar (koagulasi
(pada luka bakar yang tampak, protein pada
listrik) edema epidermis dan
dermis),
diperlukan
pencangkokan,
pembentukan parut
dan hilangnya
kontour serta
fungsi kulit,
hilangnya satu jari
tangan atau
ekstremitas bisa
terjadi
 Gambar : 4. Luka Bakar derajat 3
Sumber : Smeltzer, 2002

Semakin luas permukaan tubuh yang terlibat, kemungkinan morbiditas, dan

mortalitasnya meningkat, dan penanganannya juga akan semakin kompleks. Luas
luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Ada beberapa
metode cepat untuk menentukan luas luka bakar, yaitu:
 Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas
telapak tangan individu mewakili 1% luas permukaan tubuh. Luas luka bakar
hanya dihitung pada pasien dengan derajat luka II atau III.
 Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa
Pada dewasa digunakan’The Rule of Nines’ yang dikembangkan oleh Wallace
(1940), dimana setiap anggota badan dihitung berdasarkan kelipatan sembilan ini,
yaitu:kepala 9%, tubuh bagian depan 18%, tubuh bagian belakang 18%,
ekstremitas atas 18%, ekstremitas bawah kanan 18%, ekstremitas bawah kiri 18%,
organ genital 1%.
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala
anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena
perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10
untuk bayi, dan rumus 10-15-20 untuk anak.

Korban harus dibawa ke gawat darurat apabila:derajat 1 dengan luas luka lebih
dari 15%, derajat 2 lebih dari 10%, derajat 3 lebih dari 2%, derajat 4, mengenai
wajah, alat kelamin, persendian, tangan, kaki, luka bakar dengan komplikasi patah
 tulang, gangguan jalan nafas, luka bakar akibat tegangan listrik, terjadi pada anak
anak dan manula.

 Metode Lund and Browder

Metode ini diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh di kepala
pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas permukaan luka
bakar pada anak. Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas permukaan
tubuh pada anak dapat menggunakan rumus 9 dan disesuaikan dengan usia:
a. Pada anak di bawah usia 1 tahun : kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso dan
lengan persentasenya sama dengan dewasa.
b. Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0,5% untuk tiap tungkai dan
turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa.
Klasifikasi berdasarkan Fase Penyembuhan Luka

No Fase dan Fisiologi Durasi Implikasi Penatalaksanaan

Fase Luka
1 Respon Inflamasi Akut Terhadap Cidera
Hemostasis 0-3 hari Adanya jaringan yang mengalami
Fase Konstriksi sementara devitalisasi secara terus menerus,
dari pembuluh darah yang adanya benda asing,
rusak, terjadi pada saat pengelupasan jaringan yang luas,
sumbatan trombosit dibentuk trauma kekambuhan, atau
dan diperkuat juga oleh penggunaan yang tidak tepat,
serabut fibrin untuk preparat topical untuk luka
membentuk sebuah bekuan. sehingga penyembuhan
 Respon Jaringan yang diperlambat dan kekuatan regang
rusak : luka tetap rendah.
Jaringan yang rusak dan sel
mast melepaskan histamine
dan mediator lain sehingga
menyebabkan vasodilatasi
pembuluh darah sehingga
kulit menjadi merah dan
hangat. Permiabilitas kapiler
darah menyebabkan edema
local.
2 Fase Dekstruktif
Pembersihan terhadap 1-6 hari Polimorf& makrofag sangat
jaringan mati/yang dipengaruhi oleh turunnya suhu
mengalami devitalisasi dan tempat luka, dihambat agen
bakteri oleh polimorf kimia, hipoksia, dan perluasan
(menelan dan limbah metabolic yang
menghancurkan bakteri) dan disebabkan oleh buruknya perfusi
makrofag (menghancurkan jar.
bakteri & mengeluarkan jar.
Yang mengalami devitalisai
serta fibrin yang berlebih,
membentuk fibroblast &
menghasilkan factor
perangsang angiogenesis
(Fase 3)
3 Fase Proliferatif
Fibroblast meletakkan 3-24 hari Gelung kapiler baru jumlahnya
substansi dasar dan serabut- sangat banyak dan rapuh serta
serabut kolagen serta mudah sekali ruasak karena
 pembuluh darah baru mulai penekanan yang kasar sehingga
infiltrasi luka. Kapiler perlu vitamin C yang cukup.
dibentuk oleh tunas Factor sistemik yang
endothelial, suatu proses memperlambat penyembuhan
yang disebut angiogenesis. adalah defisiensi besi,
Jar yang dibentuk dari hipoproteinemia dan hipoksia.
gelung kapiler baru, yang
menopang kolagen dan
substansi dasar disebut
jar.granulasi.
4 Fase Maturasi (Remodeling)
Epitelisasi, Kontraksi, dan 24-356 Epitelisasi terjadi 3x lebih cepat
Reorganisasi jar.ikat hari dilingkungan yang lembab
Sel-sel epitel pada pinggir (dibawah balutan yang oklusif
luka dan dari sisa-sisa folikel atau balutan semipermiable)
rambut, serta granula sebasea daripada dilingkungan yang
dan granula sudorifera kering. Kadang jar. Fibrosa pada
membelah dan mulai dermis menjadi sangat hipertropi,
bermigrasi diatas jar. kemerahan dan menonjol yang
Granula baru. Kontraksi luka pada kasus ekstrem menyebabkan
disebabkan karena jar. Parut, koloid tidak sedap
miofibroblast kontraktil yang dipandang.
membantu menyatukan tepi-
tepi luka. Terjadi suatu
penurunan progresif dalam
vaskularisasi jar. Parut,
penampilan yang merah
kehitaman menjadi putih.
Serabut kolagen mengadakan
reorganisasi dan kekuatan
 regang luka meningkat.
Sumber : Marison (2003:2), Manajemen Luka

5. PATOFISIOLOGI
Kulit manusia memiliki banyak fungsi, antara lain menghindari terjadinya
kehilangan cairan. Apabila terjadi luka bakar, maka kulit akan mengalami
denaturasi protein, sehingga kehilangan fungsinya. Semakin banyak kulit yang
hilang, semakin berat kehilangan cairan (Basic Trauma Life Support, 2011).

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah

sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan
menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan
hemokonsentrasi. Burn shock (syok hipovolemik) menurut Smeltzer (2002),
merupakan komplikasi yang sering terjadi dengan manisfestasi sistemik tubuh
seperti:

a) Respon Kardiovaskuler
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan
dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan
terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka
bakar. Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan katekolamin
yang meningkatkan resistensi perifer (vasokontriksi) dan frekuensi denyut
nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah
jantung.
b) Respon Renalis
Ginjal berfungsi untuk menyaring darah jadi dengan menurunnya volume
intravaskuler maka aliran darah ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan
keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal.
 c) Respon Gastro Intestinal
Ada dua komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu ileus paralitik
(tidak adanya peristaltik usus) dan ulkus curling. Berkurangnya peristaltik
usus dan bising usus merupakan manifestasi ileus paralitik yang terjadi
akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatkan
vomitus kecuali jika segera dilakukan dekompresi lambung (dengan
pemasangan sonde lambung). Perdarahan lambung yang terjadi sekunder
akibat stres fisiologik yang masif dapat ditandai oleh darah dalam feses atau
vomitus yang berdarah. Semua tanda ini menunjukkan erosi lambung atau
duodenum (ulkus curling).
d) Respon Imunologi
Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Sebagian
basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme yang
masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan
mikroorganisme masuk ke dalam luka.
e) Respon Pulmoner
Pada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh jaringan akan meningkat
dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon
lokal. Cedera pulmoner dapat diklasifikasikan menjadi beberapa kategori
yaitu cedera saluran napas atas terjadi akibat panas langsung, cedera inhalasi
di bawah glotis terjadi akibat menghirup produk pembakaran yang tidak
sempurna atau gas berbahaya seperti karbon monoksida, sulfur oksida,
nitrogen oksida, senyawa aldehid, sianida, amonia, klorin, fosgen, benzena,
dan halogen. Komplikasi pulmoner yang dapat terjadi akibat cedera inhalasi
mencakup kegagalan akut respirasi dan ARDS (Adult Respiratory Distress
Syndrome) (Smeltzer, 2002).

6. MANIFESTASI KLINIS
a. Superficial burn (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:
 Luka hanya mengenai lapisan epidermis.
  Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).
 Kulit memucat bila ditekan.
 Edema minimal.
 Tidak ada blister.
 Kulit hangat/kering.
 Nyeri dan berkurang dengan pendinginan.
 Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.
 Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.
b. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:
Dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dan deep partial
thickness.

 Luka tampak mengenai epidermis dan dermis.

 Luka tampak merah sampai pink.
 Terbentuk blister
 Edema
 Nyeri
 Sensitif terhadap udara dingin
 Penyembuhan luka : pada superficial partial thickness penyembuhannya14 - 21
hari, pada deep partial thickness penyembuhannya 21 - 28 hari (penyembuhan
bervariasi tergantung dari kedalaman luka dan ada tidaknya infeksi).
c. Full thickness (derajat III)
 Luka tampak mengenai semua lapisan kulit, lemak subkutan dan dapat juga
mengenai permukaan otot, dan persarafan, dan pembuluh darah.
 Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau
hitam.
 Tanpa ada blister.
 Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.
 Edema.
  Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.
 Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.
 Memerlukan skin graft.
 Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan
preventif.
d. Fourth degree (derajat IV)
 Luka mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.
 Kulit tampak seperti arang, gosong, dan meninggalkan sisa kehitaman bekas
bakaran.

7. DIAGNOSIS / KRITERIA DIAGNOSIS

Apabila terjadi kerusakan kulit akibat agen-agen thermal dan kimia , kemudian
ditentukan derajatnya dengan rule of nine untuk mengetahui luas daerah yang
terbakar.

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi:
 Menentukan derajat dan kedalaman luka bakar (baik menggunakan metode
telapak tangan, rule of nine, atau Lund and Browder chart).
 Area kulit yang tidak terbakar mungkin dingin dan pucat.
 Area kulit yang terbakar akan melepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan parut
tebal, berwarna kemerahan, terdapat bula, atau kerusakan seluruh jaringan
kulit.
 Mukosa bibir kering.
 Tanda-tanda inflamasi, seperti lubor, dolor, tumor, kalor, fungsiolesa.
 Klien tampak meringis karena nyeri
 Klien tampak lemah.
 Terdapat edema.
  Klien tampak dispnea
 Klien tampak sedikit berkemih
 Distensi abdomen, muntah dan aspirasi.
 Perdarahan lambung ditandai dengan feses atau vomitus yang berdarah
b. Palpasi:
 Denyut nadi (frekuensi meningkat dan lemah).
 Suhu pada luka.
c. Perkusi :
 Perkusi abdomen hipertimpani.
 Perkusi paru hipersonor.
d. Auskultasi:
 Auskultasi bunyi nafas pada paru (Stridor, wheezing, ronchi).
 Auskultasi bising usus (BU menurun).

9. INDIKASI RAWAT INAP PASIEN LUKA BAKAR

Menurut American Burn Association, seorang pasien diindikasikan untuk dirawat
inap bila:

1. Luka bakar derajat III > 5%

2. Luka bakar derajat II > 10%
3. Luka bakar derajat II atau III yang melibatkan area kritis (wajah, tangan, kaki,
genitalia, perineum, kulit di atas sendi utama)  risiko signifikan untuk masalah
kosmetik dan kecacatan fungsi.
4. Luka bakar sirkumferensial di thoraks atau ekstremitas.
5. Luka bakar signifikan akibat bahan kimia, listrik, petir, adanya trauma mayor
lainnya, atau adanya kondisi medik signifikan yang telah ada sebelumnya.
6. Adanya trauma inhalasi.
10. PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR
Secara sistematik dapat dilakukan 6c: clothing, cooling, cleaning,
chemoprophylaxis, covering, dan comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk
pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya
dilakukan pada fasilitas kesehatan

 Clothing: singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian
yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada
fase cleaning.
 Cooling: Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air
mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah
normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif sampai dengan 3
jam setelah kejadian luka bakar. Kompres dengan air dingin (air sering diganti
agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa
nyeri) untuk luka yang terlokalisasi. Jangan pergunakan es karena es
menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru
akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia. Untuk luka bakar
karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir
yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa
bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang
mengalir.
 Cleaning: Pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa
sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan
akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.
 Chemoprophylaxis: Pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang
lebih dalam dari superficial partial thickness. Pemberian krim silver
sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka
bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa,
perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2
bulan
 Covering: Penutupan luka bakar dengan kasa. Dilakukan sesuai dengan
derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau
bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan)
bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya
lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau
larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.
 Comforting: Dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri, berupa
 Paracetamol dan codein (PO-per oral) 20-30mg/kg
 Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus
 Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg
(Rosfanty, 2009)

Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya dari

ABC yaitu

 Airway and breathing

Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga
(black sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah.
Luka bakar pada daerah orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi
(pemasangan pipa saluran napas ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk
menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas
kesehatan yang lengkap.

 Circulation
Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar
untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus)
diberikan bila luas luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan
melalui mulut. Cairan merupakan komponen penting karena pada luka bakar
terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi
sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan
dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan
timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak
dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat
berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan mengganggu
fungsi organ-organ tubuh. Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid
(ringer laktat, NaCl 0,9%/normal Saline). Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di
dalamnya dipertimbangkan untuk diberikan pada bayi dengan luka bakar. Jumlah
cairan yang diberikan berdasarkan formula dari Parkland : 3-4 cc/kgBB/%TBSA
+ cairan rumatan (maintenance per 24 jam). Cairan rumatan adalah 4cc/kgBB
dalam 10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10 kg ke 2 (11-20kg) dan 1cc/kgBB
untuk tiap kg diatas 20 kg. Cairan formula parkland (3-4cc/kgBB/%TBSA)
diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama dan setengah sisanya dalam 16 jam
berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari
produksi urin yaitu 1cc/kgBB/jam (Rosfanty, 2009).

Menurut Grace dan Borley (2006) penatalaksanaan penting untuk luka bakar
dibagi menjadi tiga penangananan:

a. Penanganan luka bakar umum

1) Mulai resusitasi (ABC, buat jalur intravena, berikan O2).
2) Nilai ukuran luka bakar (aturan 9 dari wallen).
b. Penanganan luka bakar berat (luka bakar > 20% pada orang dewasa
dan > 10% pada anak)
1) Pantau nadi, TD, suhu, keluaran urin. Berikan analgesia adekuat
melalui IV. Pertimbangkan selang nasogastrik (nasogastric tube,
NGT), berikan profilaksis tetanus.
2) Berikan cairan melalui IV berdasarkan formula Muir-Barclay: % luka
bakar x berat badan dalam Kg/2 = satu aliquot cairan. Berikan 6
aliquot cairan selama 36 jam pertama dengan urutan 4, 4, 4, 6, 6, 12
jam dari waktu terjadinya luka bakar. Biasanya menggunakan larutan
koloid, albumin atau plasma.
3) Pertimbangkan untuk merujuk ke pusat luka bakar.
c. Luka bakar ringan (luka bakar < 20% pada orang dewasa dan < 10%
pada anak).
Tatalaksana luka bakar minor

 Pemberian pengurang rasa nyeri harus adekuat. Pada anak-anak dapat

membutuhkan morfin sebelum penilaian luka bakar dan pembalutan
awal.
 Pada luka bakar mengenai anggota gerak atas disarankan imobilisasi
denga balut dan bidai
 Pemeriksaan status tetanus pasien
 Pembalutan tertutup disarankan untuk luka bakar partial thickness.
Cairan yang keluar dari luka bakar menentukan frekuensi penggantian
balutan
Gelembung cairan (blister) memiliki fungsi untuk proteksi dan
mengurangi rasa sakit bila tetap dibiarkan utuh selama beberapa hari. Jika
gelembung cairan kecil, tidak berada di dekat sendi dan tidak menghalangi
pembalutan maka dapat tidak perlu dipecahkan. Gelembung cairan yang
besar dan yang meliputi daerah persendian harus dipecah dan dibersihkan.
Gelembung cairan yang berubah menjadi opak/keruh setelah beberapa hari
menandakan proses infeksi sehingga perlu untuk dibuka dan dibalut.

Tatalaksana luka bakar superfisial / dangkal

Dapat dibiarkan terbuka. Pada bayi yang menunjukakan kecenderungan

terbentuknya gelembung cairan atau penggarukan dapat ditutup perban untuk
proteksi.

Tatalaksana luka bakar sebagian (partial thicknes)

  Dilakukan pembersihan luka dan sekelilingnya dengan salin (larutan
yang mengandung garam-steril). Jika luka kotor dapat dibersihkan
dengan clorhexidine 0,1% lalu dengan salin.
 Luka bakar superfisial partial thickness dapat ditutup dengan kasa
yang tidak menempel lalu dibalut atau di plester
 Luka bakar deep partial thickness dilakukan penutupan dengan kasa
yang tidak lengket dan diberikan antimikroba krim silverdiazin

Follow up

Bila luka bakar dangkal tidak menyembuh dalam 7-10 hari, atau menunjukkan
tanda-tanda terinfeksi atau ternyata lebih dalam maka rujukan sebaiknya
dilakukan. Kemungkinan timbulnya jaringan parut yang berlebihan (scar
hipertrofik) harus dipikirkan apabila dalam waktu 3 minggu luka bakar belum
juga menyembuh.

d. Terapi Pengantian Cairan

Kebutuhan cairan yang diproyeksikan dalan 24 jam pertama dihitung
berdasarkan luas luka bakar. Resusitasi cairan yang adekuat menghasilkan
sedikit penurunan volume darah selama 24 jam pertama pasca luka bakar
dan mengembalikan kadar plasma pada nilai yang normal pada akhir
periode 48 jam. Beberapa rumus telah dikembangkan untuk memperbaiki
kehilangan cairan berdasarkan estimasi persentase luas permukaan tubuh
yang terbakar dan berat badan pasien.

 Rumus Konsesus
Lartutan ringer laktat (atau larutan saline seimbang lainnya): 2-4 ml x
kg berat badan x % luas luka bakar. Separuh diberikan dalam 8 jam
pertama: sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.
 Rumus Evans
1. Koloid : 1ml x kg berat badan x % luas luka
bakar
2. Elektrolit (Salin) : 1ml x kg berat badan x % luas luka
bakar
3. Glukosa (5%dalam air) : 2000 ml untuk kehilangan insensible
Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh diberikan
dalam 8 jam pertama: separuh sisanya dalam 16 jam
berikutnya

Hari 2 : separuh dari cairan elektrolit dan kolid yang diberikan pada
hari sebelumnya: seluruh penggantian cairan insesibel

Maksimum 10.000 ml selama 24 jam. Luka bakar derajat dua dan tiga
yang melebihi 50% luas permukaan tubuh dhitung berdasarkan 50%
luas permukaan tubuh.

 Rumus Brooke Army

1. Koliod : 0,5ml x kg berat badan x % luas luka bakar
2. Elektrolit (RL) : 1,5 ml x kg berat badan x % luas luka bakar
3. Glukosa (5%dalam air): 2000 ml untuk kehilangan insensible
Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertam: separuh sisanya dalam
16 jam berikutnya

Hari 2 : separuh dari cairan kolid: separuh dari cairan elektrolit:

seluruh penggantian cairan insesibel

Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi 50% luas permukaan
tubuh dhitungberdasarkan 50% luas permukaan tubuh

 Rumus Parkland/Baxter
Larutan Ringer Laktat: 4 ml kg berat badan x % luas luka bakar
 Hari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama: separuh sisanya
dalam 16 jam berikutnya

Hari 2 : Bervariasi. Ditambahkan koloid

 Larutan Salin Hipertonik

Larutan pekat natrium klorida (NaCl) dan laktat dengan konsentrasi
250-300mEq natrium perliter yang diberikan pada kecepatan yang
cukup untuk mempertahankan volume keluaran urine yang diinginkan.
Jangan meningkatkan kecepatan intfus selama 8 jam pertama pasca
luka bakar. Kadar natrium serum harus dipantau ketat.

Tujuan: meningkatkan kadar natrium serum dan osmolalitas untuk

mengurangi edema dan mencegah komplikasi paru.

e. Pemindahan ke Unit Luka Bakar

Kriteria Perhimpunan Luka Bakar Amerika untuk Rujukan ke Pusat Luka
Bakar :

- Luka bakar derajat 3 yang melebihi 5% luas permukaan tubuh pada

segala kelompok usia
- Luka bakar derajat 2 dan 3 yang melebihi 10% luas permukaan tubuh
pada pasien < 10 tahun atau < 50 tahun
- Luka bakar derajat 2 dan 3 yang melebihi 20% luas permukaan tubuh
pada segala kelompok usia yang lain.
- Luka bakar derajat 2 dan 3 yang mengenai muka, tangan, kaki,
genetalia, perineum, serta persendian yang besar.
- Luka bakar listrik yang mencakup luka bakar tersambar petir
- Luka bakar kimia dengan ancaman ganguan fungsional atau kosmetik
yang serius
- Cedera inhalasi dengan luka bakar
 - Luka bakar yang melingkar pada ektremitas dan dada
- Luka bakar pada pasien yang sebelumnya sudah menderita sakit dapat
memperumit penanganan
- Luka bakar dengan trauma dimana luka bakar tersebut menghadapi
risiko yang terbesar.
Fase Akut atau Intermediet Perawatan Luka Bakar

Pada fase akut ini dilakukan perawatan luka umum seperti :

Pada fase ini diperlukan perhatian khusus pada pengkajian dan pemeliharaan
yang berkesinambungan pada status respirasi, dan sirkulasi, keseimbangan
cairan dan elektrolit, serta fungsi gastrointestinal. Perawatan luka dan
pengendalian nyeri menjadi prioritas dalam fase ini. Untuk pengendalian
nyeri biasanya diberikan NSAID atau golongan narkotik jika terdapat nyeri
hebat pada luka bakar yang luas. Selain itu, meminimalkan rasa nyeri juga
dapat dilakukan dengan teknik non farmakologi seperti Guidetimageri,
teknik relaksasi, dan distraksi, terapi music dan lainnya. Pemberian obat
anlgetik 30 menit sebelum perawatan luka juga sangat penting menigkatkan
rasa nyaman pasien selama perawatan luka bakar. Luka bakar meliputi
sejumlah besar jaringan mati ( eskar) yang tetap berada pada tempatnya
untuk jangka waktu yang lama. Eskar pada luka bakar merupakan krusta
yang nonviable tanpa memiliki suplai aliran darah sehingga leukosit PMN
atau antibody tidak dapat menjangkau daerah tersebut. Maka dari itu, luka
bakar rentan terinfeksi oleh bakteri dan dapat terjadi sepsis. Berdasarkan hal
tersebut maka diperlukan pemberian antibiotic topical, perawatan luka dan
penggantian balutan yang khusus dengan teknik steril. Perawatan luka dapat
dilakukan dengan tekni tertutup atau terbka sesuai dengan kebijakan masing-
masing rumah sakit. Pada prinsipnya, perawatan luka dilakukan untuk
mencegah terjadinya infeksi. Pemilihan terapi antibiotic topical berfungsi
untuk mengurangi jumlah bakteri agar keseluruhan populasi mikroba dapat
dikendalikan oleh mekanisme pertahanan tubuh pasien sendiri bukan untuk
mensterilkan luka bakar.( Smeltzer, 2002).

1. Pembersihan Luka
Hidroterapi dengan perendaman total dan bedside bath adalah terapi
rendaman disamping tempat tidur. Selama berendam, pasien didorong
agar sedapat mungkin bergerak aktif. Hidroterapi merupakan media
yang sangat baik untuk melatih ekstremitas dan membersihkan luka
seluruh tubuh. Pembersihan luka dapat dilakukan degan perendaman
total atau disebut hidroterapi. Selama berendam pasien didorong
bergerak aktif untuk melatih ekstremitas dan membersihkan seluruh
tubuh. Hidroterapi hars dibatasi dalam periode 20 -30 menit untuk
mencegah gejala menggigil dan stress metabolic tambahan. Pembersihan
luka biasanya dilakukan sehari sekali pada daerah luka yang tidak
menjalani tindakan pembedahan. Jika ada eskar yang mulai terpish
dengan jaringan viable dibawahnya yang terjadi kurang lebih 11/2
sampai 2 minggu paska luka bakar, maka diperlukan tindakan
pembersihan dan debridement secara berturut-turut harus lebih sering
dilakukan.

2. Terapi Antibiotik Topikal

Ada tiga preparat topikal yang sering digunakan yaitu silver sulfadiazin,
silver nitrat, dan mafenide asetat.

3. Penggantian Balutan
Dalam mengganti balutan, perawat harus menggunakan APD. Balutan
atau kasa yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa menimbulkan
sakit jika sebelumnya dibasahi dengan larutan salin atau bial pasien
dibiarkan berandam selama beberapa saat dalam bak rendaman.
Pembalut sisanya dapat dilepas dengan hati-hati memakai forseps atau
tangan yang menggunakan sarung tangan steril. Kemudian luka
dibersihkan dan didebridemen untuk menghilangkan debris, setiap
 preparat topikal yang tersisa, eksudat, dan kulit yang mati. Selama
penggantian balutan ini, harus dicatat mengenai warna, bau, ukuran, dan
karakteristik lain dari luka.

4. Debridemen
Tujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi
oleh bakteri dan benda asing sehingga pasien dilindungi dari invasi
bakteri dan untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati.

Debridemen ada 3 yaitu

- Alami : jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan

-Mekanis : penggunaan gunting bedah dan forsep untuk memisahkan
dan mengangkat jaringan mati.
-Bedah : tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh
tebal kulit sampai mengupas kulit yang terbakar.
5. Graft Pada Luka Bakar
Adalah pencacokan kulit. Selama proses penyembuhan luka akan
terbentuk jaringan granulasi. Jarinagn ini akan mengisi ruangan
ditimbulkan oleh luka, membentuk barier yang merintangi bakteri dan
berfungsi sebagai dasar untk pertumbuhan sel epitel.

6. Dukungan Nutrisi
Nutrisi yang diberikan adalah TKTP untuk membantu mempercepat
penyembuhan luka.
 Manajemen Luka Bakar

Flowchart Manajemen Luka Bakar, (NSW Health Departement)

Kaji keadaan luka Pertimbangkan >10% TBSA pd orang dewasa

bakar ukuran luka bakar >5% TBSA pd anak-anak (Total
Body Surface Area)

Pertimbangkan
lokasi/tipe luka bakar Luka bakar pada wajah, tangan, kaki,
perineum, permukaan tulang atau cedera
yang terjadi bersamaan misalnya
frakturatau lainnya
Luka bakar akibat elektrik dan bahan kimia
Pertimbangkan
kedalaman luka
bakar

Luka Bakar Partial Luka Bakar Full

Thickness Thickness

Luka bakar Luka Bakar Deep <48 jam

Superficial Partial Partial Thickness
Gunakan balutan seperti pada luka bakar
Thickness
partial thickness
Berikan obat penurun rasa nyeri
<48 jam <48 jam
Bersihkan dengan Bersihkan dengan
Chlorhexidine/NS Chlorhexidine/NS 3-6 hari
Berikan balutan AIVG Berikan Silvazene dan Kaji ulang warna,
(Antibacterial Impregnated balutan kedalaman, infeksi,
Vaselin Gauze) Berikan obat penurun dan nyeri
Berikan obat penurun rasa rasa nyeri Jika ada
sakit Lanjutkan dengan penyembuhan,
Biarkan secara utuh selama 48 perawatan luka tiap hari lanjtkan perawatan
jam Tinggikan luka dengan silvazine
extremitas/tungkai jika
edema
Monitor warna luka dan
infeksi
3-6 hari
 Jika ada
infeksi dan nyeri potongan kecil luka
penyembuhan,
Jika ada penyembuhan, tidak sembuh >1cm,
gunakan balutan AIVG
lanjutkan dengan perawatan konsultasikan
7-10 hari (jika tidak tersedia
luka, ganti balutan 2-3 hari dengan spesialis
Jika ada penyembuhan, gunakan kassa vaselin)
sekali unit luka bakar.
lanjtkan dengan perawatan Jika tidak sembuh,
Jika ada infeksi, konsultasi ke
luka, ganti balutan 3hari lanjutkan dengan
spesialis unit luka bakar
sekali balutan silvezine.
Gunakan sorbolene ketika
sembuh

Fase Rehabilitasi

Meskipun aspek jangka panjang pada perawatan luka bakar berada

pada tahap akhir, tetapi proses rehabilitasi harus segera dimulai segera setelah
terjadinya luka bakar sama seperti periode darurat. Fase ini difokuskan pada
perubahan citra diri dan gaya hidup yang dapat terjadi. Kesembuhan luka,
dukungan psikososial dan pemulihan aktifitas fungsional tetap menjadi
prioritas. Fokus perhatian terus berlanjut pada pemeliharaan keseimbangan
cairan dan elekrolit serta perbaikan status nutrisi. Pembedahan rekonstruksi
pada bagian anggota tubuh dan fungsinya yang terganggu mungkin
diperlukan. Untuk perawatan lanjutan dapat bekerjasama dengan fisioterapi
agar dapat melatih rentang gerak (Smeltzer, 2002).

11. KOMPLIKASI
 Syok hipovolemik
 Kekurangan cairan dan elektrolit
 Hypermetabolisme
 Infeksi
 Gagal ginjal akut
  Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia
bakteri, edema.
 Paru dan emboli
 Sepsis pada luka
 Ilius paralitik
 SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) bervariasi
tergantung etiologi. Komplikasi yang mungkin terjadi pada SIRS
adalah gagal napas, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS),
dan pneumonia nosokomial, gagal ginjal, perdarahan saluran cerna,
dan stres gastritis, anemia, trombosis vena dalam (Deep Vein
Thrombosis/DVT), hiperglikemia, dan Disseminated intravascular
coagulation (DIC).

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
a) Pengkajian Luas Luka Bakar
Metode Rule of Nine’s
Gambar 4: Pengkajian Rule of Nine’s
Sistem ini menggunakan prosentase kelipatan sembilan terhadap luas
permukaan tubuh.
- Adult: kepala = 9 %, tangan kanan-kiri = 18%, dada dan perut = 18%,
genetalia = 1%, kaki kanan-kiri = 36%, dan punggung = 18%
 - Child: kepala = 18%, tangan kanan-kiri = 18% , dada dan perut = 18%,
kaki kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%
- Infant: kepala = 18%, tangan kanan-kiri =18%, dada dan perut = 18%,
kaki kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%

b) Pengkajian Awal
Pengkajian ini dibuat dengan cepat selama pertemuan pertama dengan pasien
yang meliputi ABC (Airway, Breathing, dan Circulation)
 Airway
- Data subjektif
pasien mengeluh sesak , pasien mengeluh nyeri .
- Data objektif
terdengar suara krekels dan stridor , terdapat edema pada laring
 Breathing
- Data subjektif
Pasien mengeluh sesak .
- Data objektif
terdapat adanya gerakan otot bantu nafas , RR lebih dari 20 kali
permenit, nampak pernafasan cuping hidung
 Circulation
- Data subjektif
pasien mengeluh pusing
- Data objektif
nadi klien meningkat > 100 x permenit .

c) Pengkajian Berdasarkan 6B
 Breathing
- Data subjektif
 Pasien mengatakan susah untuk bernafas.
- Data objektif
Pasien telihat sesak (RR> 20 x/menit), pernafasan cuping hidung,
menggunakan otot bantu pernafasan
 Blood
- Data subjektif
Klien mengeluh pusing .
- Data objektif
Nadi klien meningkat > 100 x permenit , hematokrit meningkat ,
leukosit meningkat , trombosit menurun.
 Brain
- Data subjektif
Pasien merasa pusing, pasien mengeluh nyeri kepala.
- Data objektif
Pasien mungkin disorientasi.
 Bladder
- Data subjektif
Pasien mengatakan sedikit kencing
- Data objektif
Haluaran urin menurun.
 Bowel
- Data subjektif
Pasien mengeluh susah BAB .
- Data objektif
Pasien mungkin mengalami penurunan berat badan dan konstipasi.
 Bone
- Data subjektif
Pasien mengeluh letih dan pegal-pegal.
- Data objektif
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
ditandai dengan irama napas cepat dan dangkal, dispnea, penggunaan otot
bantu pernapasan, RR : >20x/mnt, terdapat bunyi napas tambahan berupa
snoring
2) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
(evaporasi melalui luka bakar) ditandai dengan pasien mengeluh haus,
wajah pasien tampak pucat, adanya penurunan turgor kulit, penurunan
haluaran urin (< 0,5-1cc/kgBB/jam), peningkatan frekuensi nadi (> 100
x/menit), dan adanya luka bakar pada kulit pasien.
3) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka bakar dan luka
post operasi skin graft) ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri pada luka
bakar yang terletak di kedua lengan atas sehingga susah untuk digerakkan,
dan nyeri pada luka post skin graft, nyeri skala 7 dari 0-10
4) Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlindungan kulit; jaringan traumatik, pertahanan sekunder
tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari
proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
6) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan suhu ekstrem (air
panas) ditandai dengan kerusakan pada lapisan kulit, gangguan pada
permukaan kulit.
7) Keletihan berhubungan dengan anemia ditandai dengan ketidakmampuan
dalam melakukan aktifitas sehari-hari
8) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan (mengalami
luka bakar) ditandai dengan pasien mengeluh khawatir dengan kondisinya
9) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi
ditandai dengan prilaku tidak tepat dan tidak mengikuti arahan tenaga
kesehatan
 10) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan pada preload
ditandai dengan perubahan dalam bacaan EKG, perubahan dalam tekanan
darah
11) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan
keterbatasan dalam ROM dan ambulasi
12) Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai
dengan ketidakmampuan dalam membasuh, mengeringkan, dan
mengambil peralatan mandi
13) Defisit perawatan diri: eliminasi berhubungan dengan kelemahan ditandai
dengan ketidakmampuan dalam menuju toileting, dan membersihkan
perineum secara mandiri
14) Defisit perawatan diri: berpakaian berhubungan dengan kelemahan
ditandai dengan mengenakan, mengambil pakaian secara mandiri
15) PK Syok hipovolemik
16) PK Anemia
17) PK Hiponatremia

Diagnosa Prioritas:
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
ditandai dengan irama napas cepat dan dangkal, dispnea, penggunaan otot
bantu pernapasan, RR : >20x/mnt, terdapat bunyi napas tambahan berupa
snoring
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
(evaporasi melalui luka bakar) ditandai dengan pasien mengeluh haus, wajah
pasien tampak pucat, adanya penurunan turgor kulit, penurunan haluaran urin
(< 0,5-1cc/kgBB/jam), peningkatan frekuensi nadi (> 100 x/menit), dan
adanya luka bakar pada kulit pasien.
c. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan suhu ekstrem (air panas)
ditandai dengan kerusakan pada lapisan epidermis dan dermis
d. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka bakar dan luka post
operasi skin graft) ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri pada luka bakar
yang terletak di kedua lengan atas sehingga susah untuk digerakkan, dan nyeri
pada luka post skin graft, nyeri skala 7 dari 0-10
 3. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan (Outcome) Intervensi Keperawatan

1 Ketidakefektifan pola Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … 1. Auskultasi bunyi
napas berhubungan x… jam, diharapkan pola napas pasien efektif nafas tambahan; ronchi, wheezing.
dengan obstruksi jalan dengan kriteria hasil: 2. Berikan posisi
napas ditandai dengan yang nyaman untuk mengurangi dispnea.
NOC Label >> Respiratory Status: Airway
irama napas cepat dan 3. Bersihkan sekret
patency
dangkal, dispnea, dari mulut dan trakea; lakukan penghisapan
penggunaan otot bantu  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien sesuai keperluan.
pernapasan, RR : tidak merasa tercekik, irama nafas reguler, 4. Bantu klien
>20x/mnt, terdapat bunyi frekuensi pernafasan dalam rentang normal, untuk batuk dan nafas dalam.
napas tambahan berupa tidak ada suara nafas abnormal) 5. Ajarkan batuk
snoring  Tidak terdengar suara napas tambahan: efektif.
snoring 6. Anjurkan asupan
NOC Label >> Vital Signs cairan adekuat.
7. Berikan terapi
 Frekuensi napas normal (16 – 20 x/ menit)
nebulizer pada klien.
NOC Label >> Respiratory status : Ventilation
8. Lakukan suction
 Tidak ada sianosis dan dyspnea sesuai indikasi jika diperlukan.
 Tidak tampak penggunaan otot bantu napas 9. Kolaborasi
pemasangan trakeostomi
 10. Kolaborasi
pemberian oksigen
11. Kolaborasi
pemberian broncodilator sesuai indikasi.

NIC Label >> Respiratory Monitoring

1. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman dan usaha

pasien saat bernapas
2. Catat pergerakan dada, simetris atau tidak,
menggunakan otot bantu pernapasan atau tidak
3. Monitor pola napas: bradypnea, tachypnea,
hiperventilasi, respirasi kussmaul, respirasi
cheyne-stokes.
NIC Label >> Oxygen Therapy

 Bersihkan area mulut, hidung, jika diperlukan

 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Monitor jumlah aliran oksigen
 Monitor efektivitas terapi oksigen
2 Kekurangan volume Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... NIC Label >> Fluid/Electrolyte Management
cairan berhubungan x … jam diharapkan ketidakseimbangan volume
 Monitor keabnormalitas tingkat elektrolit serum
dengan kehilangan cairan cairan tidak terjadi dengan outcome :  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium yang
aktif (evaporasi melalui terkait perubahan cairan atau tingkat elektrolit
NOC Label >> Fluid Balance
luka bakar) ditandai  Berikan cairan yang adekuat
dengan pasien mengeluh  Tekanan darah dalam batas normal (sistolic
 Berikan intake oral
haus, wajah pasien 100-130 dan diastolic 70-89 mmHg)
 Monitor status hemodinamik klien
tampak pucat, adanya  HR dalam batas normal (60-100 x/menit)
 Kaji membran mukosa klien untuk
penurunan turgor kulit, NOC Label >> Burn Recovery mengindikasikan adanya perubahan keseimbangan
penurunan haluaran urin
 Granulasi Jaringan baik cairan dan elektrolit
(< 0,5-1cc/kgBB/jam),
 Persen dari luas luka bakar berkurang  Monitor kehilangan cairan
peningkatan frekuensi
 Suhu tubuh stabil NIC Labels >>> Fluid Monitoring
nadi (> 100 x/menit), dan
 Edema di area luka bakar berkurang 1. Kaji riwayat intake & output (eliminasi) cairan
adanya luka bakar pada
 Balance cairan pasien baik pada pasien.
kulit pasien.
NOC Label >> Hydration 2. Kaji faktor risiko yang memungkinkan
terjadinya ketidakseimbangn cairan pada
 Urin output 0,5-1 cc/kgBB
pasien, misalnya adanya peningkatan suhu
 Mukosa membran lembab tubuh, adanya infeksi, pasca tindakan operasi,
NOC Label >> Keseimbangan Asam Basa dan dll.
Elektrolit 3. Monitor intake & output cairan.

 RR dalam batas normal (16 – 20 x/menit) 4. Monitor albumin darah & protein total.

 Hematokrit dalam batas normal NIC Labels >>> Vital Sign Monitoring
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
 BUN dan Kreatinin dalam batas normal
  Elektrolit Serum dalam batas normal frekuensi pernapasan jika diperlukan.
 Albumin serum dalam batas normal 2. Monitor tanda dan gejala terjadinya
peningkatan atau penurunan suhu tubuh
3. Monitor tekanan dan kualitas nadi pasien.
4. Monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban
kulit pasien.
5. Monitor adanya sianosis perifer.

NIC Labels >>> Feeding

1. Identifikasi pola diet pasien.
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman saat pasien
makan, misalnya pindahkan alat-alat seperti
urinal, alat suction, dll.
3. Lakukan oral hygiene sebelum pasien makan.
4. Catat dan pantau intake makanan jika
diperlukan
5. Berikan makanan yang hangat untuk mencegah
mual dan meningkatkan nafsu makan
6. Anjurkan pihak keluarga untuk memberikan
makanan kepada pasien.
3 Kerusakan integritas Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... NIC Label >> Bathing
jaringan berhubungan x ...jam diharapkan integritas kulit klien
dengan suhu ekstrem (air mengalami peningkatan dengan kriteria hasil :
panas) ditandai dengan
NOC Label >> Wound Healing : Secondary
kerusakan pada lapisan
Intention
epidermis dan dermis
 Ukuran lesi pada kulit klien berkurang.
 Inflamasi pada luka berkurang.
 Granulasi dalam jaringan subkutan klien
meningkat.
 Eritema kulit sekitarnya berkurang
 Tidak ada blister pada daerah luka bakar
NOC Label >> Tissue Integrity : Skin &
Mucous Membranes
 Suhu kulit normal
 Jaringan parut tidak ada
 Integritas kulit normal
 Lesi kulit tidak ada
 Eritema tidak ada
 Siapkan peralatan yang dibutuhkan untuk
memandikan pasien seperti peralatan mandi, air
untuk mandi dengan suhu yang optimal
 Gunakan teknik memandikan yang tepat sesuai
dengan usia dan kondisi tubuh pasien
 Bersihkan seluruh badan pasien untuk
memutuskan rantai perjalanan luka dan panas
serta mencegah terjadinya infeksi pada luka
 Gunakan pelumas untuk menlubrikasi kulit pasien
 Monitor kondisi kulit setiap memandikan pasien
NIC Label >> Wound Care
 Lakukan monitor terhadap karakteristik luka,
termasuk drainase, warna, ukuran, dan aroma.
 Bersihkan luka dengan normal saline secara tepat.
 Lakukan wound dressing sesuai tipe luka.
 Pertahankan teknik steril selama melakukan
perawatan luka, secara tepat.
 Lakukan penggantian dressing secara tepat
 Jelaskan pada klien dan keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi
 NIC Label >> Skin Care : Topical Treatments

 Beri antibiotic topikal pada area yang terkena

 Beri antiinflamasi topical pada area yang terkena
 Memeriksa kulit setiap hari untuk yang berisiko
mengalami kerusakan
 Catat derajat kerusakan kulit

NIC Label >> Skin surveillance

 Periksa kulit dan membrane mukosa terkait

adanya kemerahan, hangat, edema, atau drainase
 Pantau warna dan suhu kulit
 Catat perubahan kondisi kulit dan membrane
mukosa
4 Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label >> Pain Management
dengan agen cedera fisik …..x …. jam diharapkan nyeri klien berkurang
 Lakukan pengkajian komprehensif nyeri termasuk
(luka bakar dan luka post dengan kriteria hasil :
lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekwensi,
operasi skin graft) NOC Label >> Pain Level
kwalitas, intensitas atau derajat nyeri, dan faktor
ditandai dengan Pasien
yang menimbulkan.
 Klien melaporkan adanya rasa nyeri yang
mengeluh nyeri pada luka
 Observasi reaksi non verbal terhdapat nyeri
bakar yang terletak di ringan  Pastikan pasien mendapat perhatian mengenai
kedua lengan atas  Klien tidak mengerang atau menangis perawatan dengan analgesic
sehingga susah untuk terhadap rasa sakitnya  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
digerakkan, dan nyeri  Klien tidak menunjukkan rasa sakit akibat menggai informasi terhadap pengalaman nyeri dan
pada luka post skin graft, nyerinya cara pasien merespon terjadinya nyeri
nyeri skala 7 dari 0-10 NOC Label >> Pain Control  Gali pengetahuan dan kepercayaan klien mengenai
nyeri
 Klien menyadari onset terjadinya nyeri
 Tanyakan pada klien kapan nyeri menjadi lebih
dengan baik
buruk dan apa yang dilakukan untuk
 Klien dapat menjelaskan faktor penyebab
menguranginya
timbulnya nyeri dengan sering
 Ajarkan prinsip dari manajemen nyeri
 Klien sering menggunakan tindakan
 Ajari pasien untuk menggunakan medikasi nyeri
pencegahan
yang adekuat
 Sering menggunakan pengobatan non
NIC Label >> Analgesic Administration
farmakologis untuk meredakan rasa sakit
 Kadang-kadang menggunakan analgesic jika  Ketahui lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
dianjurkan nyeri sebelum memberikan pasien medikasi
 Klien mengatakatn nyerinya terkontrol  Lakukan pengecekan terhadap riwayat alergi
 Pilih analgesic yang sesuai atau kombinasikan
analgesic saat di resepkan anagesik lebih dari
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan setelah
diberikan analgesic dengan satu kali dosis atau
 tanda yang tidak biasa dicatat perawat
 Evaluasi keefektian dari analgesic

4. EVALUASI

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Ketidakefektifan pola napas NOC Label >> Respiratory Status: Airway patency
berhubungan dengan obstruksi
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas reguler,
jalan napas ditandai dengan irama
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
napas cepat dan dangkal, dispnea,
 Tidak terdengar suara napas tambahan: snoring
penggunaan otot bantu
NOC Label >> Vital Signs
pernapasan, RR : >20x/mnt,
terdapat bunyi napas tambahan  Frekuensi napas normal (16 – 20 x/ menit)
berupa snoring NOC Label >> Respiratory status : Ventilation

 Tidak ada sianosis dan dyspnea

 Tidak tampak penggunaan otot bantu napas

2 Kekurangan volume cairan NOC Label >> Fluid Balance

 berhubungan dengan kehilangan  Tekanan darah dalam batas normal (sistolic 100-130 dan diastolic 70-89 mmHg)
cairan aktif (evaporasi melalui  HR dalam batas normal (60-100 x/menit)
luka bakar) ditandai
dengan NOC Label >> Burn Recovery
pasien mengeluh haus, wajah
 Granulasi Jaringan baik
pasien tampak pucat, adanya
 Persen dari luas luka bakar berkurang
penurunan turgor kulit, penurunan
 Suhu tubuh stabil
haluaran urin (< 0,5-
1cc/kgBB/jam), peningkatan  Edema di area luka bakar berkurang
frekuensi nadi (> 100 x/menit),  Balance cairan pasien baik

dan adanya luka bakar pada kulit NOC Label >> Hydration
pasien.  Urin output 0,5-1 cc/kgBB
 Mukosa membran lembab
NOC Label >> Keseimbangan Asam Basa dan Elektrolit

 RR dalam batas normal (16 – 20 x/menit)

 Hematokrit dalam batas normal
 BUN dan Kreatinin dalam batas normal
 Elektrolit Serum dalam batas normal
 Albumin serum dalam batas normal

3 Kerusakan integritas jaringan NOC Label >> Wound Healing : Secondary Intention
berhubungan dengan suhu
 Ukuran lesi pada kulit klien berkurang.
 ekstrem (air panas) ditandai  Inflamasi pada luka berkurang.
dengan kerusakan pada lapisan  Granulasi dalam jaringan subkutan klien meningkat.
epidermis dan dermis  Eritema kulit sekitarnya berkurang
 Tidak ada blister pada daerah luka bakar
NOC Label >> Tissue Integrity : Skin & Mucous Membranes

 Suhu kulit normal

 Jaringan parut tidak ada
 Integritas kulit normal
 Lesi kulit tidak ada
 Eritema tidak ada
4 Nyeri akut berhubungan dengan NOC Label >> Pain Level
agen cedera fisik (luka bakar dan
 Klien melaporkan adanya rasa nyeri yang ringan
luka post operasi skin graft)
 Klien tidak mengerang atau menangis terhadap rasa sakitnya
ditandai dengan Pasien mengeluh
 Klien tidak menunjukkan rasa sakit akibat nyerinya
nyeri pada luka bakar yang
NOC Label >> Pain Control
terletak di kedua lengan atas
sehingga susah untuk digerakkan,  Klien menyadari onset terjadinya nyeri dengan baik

dan nyeri pada luka post skin  Klien dapat menjelaskan faktor penyebab timbulnya nyeri dengan sering
graft, nyeri skala 7 dari 0-10  Klien sering menggunakan tindakan pencegahan
 Sering menggunakan pengobatan non farmakologis untuk meredakan rasa sakit
 Kadang-kadang menggunakan analgesic jika dianjurkan
 Klien mengatakatn nyerinya terkontrol
 LAPORAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 26 Mei 2021

a. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : kawin
Agama : Islam
Suku : Betawi
Usia : 43 Tahun
Alamat rumah : GRA

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Alamat : GRA
Nomor telepon :-
Hubungan dengan klien: Istri

b. Pengkajian Luka
1. Lokasi luka
 2. Waktu : >21 hari
3. Ukuran : panjang, lebar
4. Jaringan / dasar luka :
a. epitel 10%
b. granulasi 10%
c. nekrotik 60%
d. slough 20%
e. otot/tendon/tulang
5. Tepi luka : inflamasi
6. Cairan luka : sedang
7. Gradient luka : unstegeable
8. Pulpasi dan akral : kuat dan hangat
9. Nyeri : skala 6/10 Lokasi :
10. Jenis luka : burn
11. Riwayat penyakit : infeksi
12. Riwayat pengobatan : antibiotic
13. Status nutrisi :
- Selera makan : kurang
- Frekuensi makan : 2x sehari

c. PEMILIHAN DRESSING ( KONSEP TIME)

1. Tissue Management :
- Excel cars
2. Infeksi & Inflamation Control :
- Kilback
3. Moisture Balance :
-
4. Epithelial Edge :
- Transfaran filem

Action : Debridement
- CSWD : Ya
- Mekanikal : Ya
 Pinset
 Gunting jaringan
- Autolysis :-
 - Enzim :-
- Surgical refer :-

d. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Integritas Kulit

- Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan atau tanda-tanda dehisensi atau eviserasi pada
area insisi
- Kaji luka terhadap lokasi, luas dan kedalaman
- Kaji karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau
- Kaji ada atau tidaknya granulasi atau epitelialisasi
- Kaji ada atau tidaknya jaringan nekrotik deskripsikan warna, bau dan banyaknya
- Kaji ada atau tidaknya perluasan luka kejaringan dibawah kulit dan pembentukan saluran
sinus
- Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topika yang dapat meliputi balutan
hidrokoloid, balutan hidrofilik, balutan absorgen dan sebagainya
- Gunakan satung tangan sekali pakai
- Bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan satu kasa
2. Resiko Infeksi
- Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denut jantung, drainase, penampilan luka, sekresi,
penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise)
- Kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
- Pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolute, hitung jenis,
protein serum, albumin)
- Amati penampilan praktek hygiene personal untuk perlindungan terhadap infeksi
 e. IMPLEMENTASI

Tanggal Ukuran Luka Dasar Luka Batas Tepi Luka Sekitar Luka Jumlah Eksudat Catatan Perawatan

Ya (1)Infeksi
1 : Nekrotik 1 : Utuh 1 : Utuh 1 : Sedikit

Tanda tangan
2 : Slough 2 : Memanjang 2 : Kemerahan 2 : Sedang
3 : Granulasi 3 : Maserasi 3 : Maserasi 3 : Banyak

Tidak (2)
4 : Epitel 4 : Nekrotik 4 : Oedema
5 : Bio film 5 : Lunak 5 : Kering
6 : Otot/Tendon/Os.
Panjang(Cm)

Dalam (Cm)
Lebar (Cm)

                1. Cuci luka  
26 Mei 14 4         dengan aQua +
2021 cm cm  Ya Granulasi 100 % Utuh Utuh Sedang sabun
  Biofilm + 2. Kompres
  dengan PHMB
  10 menit
  3. Mekanikal
debridement
4. Iodine +
alginat+exelcare
5. Hydrofoam +
elektopix
6. Transpranfilem
ditepi luka
7. bandage
1.Silvi
9.
Yana
Mintarti
Hadi
10. EVALUASI
Tgl / jam Evaluasi Paraf
26 Mei S: Nyeri +
2021 O:
- TD 114/mmHg
- HR 78x/menit
- Kondisi luka perbaikan
A:
- Gangguan integritas kulit
- Resiko infeksi
P:
- Rawat luka dengan modern dressing
- Hindari basah
- Evaluasi 3 hari