KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

Nomor : KH.04.01/3.1/3755/2021

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Jurusan Keperawatan atas nama Direktur
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan KalimantanTimur, menerangkan bahwa:
Nama : Simanullang , Yuliana Dortauli
NIM : P07220219119
Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda , 22 Juli 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Semester : II/ IV genap
Jurusan/Program Studi : Keperawatan/Sarjana Terapan Keperawatan
Alamat : Jl. Labu Siam 5 blok b no 402 rt.32 Perum
Bengkuring Kel. Sempaja Timur Kota
Samarinda Kalimantan timur Samarinda
Adalah mahasiswa Program Studi Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan
Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur yang
aktif mengikuti proses pendidikan Tahun Akademik 2020/2021. Orang tua/Wali dari
mahasiswa tersebut adalah:
Nama : Morida Sianturi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Labu Siam 5 blok b no 402 rt.32 Perum
Bengkuring Kel. Sempaja Timur Kota
Samarinda Kalimantan timur Samarinda
No. Hp : 081256447691

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 24 Maret 2021

an. Direktur,
Ketua Jurusan Keperawatan,

Hj. Umi Kalsum, M.Kes

NIP. 196508251985032001

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551