Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian(SIPTTK)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PMPTSP)
Di-
Tempat

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembuatan Surat Rekomendasi untuk mendapatkan
Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) dengan data sebagai berikut :

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No handphone :
Email :
No.STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai :
Pendidikan Terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu sesuai Peraturan Mentri Kesehatan Nomor
889/Menkes/per/V/2011 tentang regestrasi Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Mentri Kesehatan No 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian, pada:

Nama Tempat Praktik :

Alamat :
Waktu Praktik :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopy Kartu Tanda Peduduk (KTP)

2. Fotokopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3. Fotokopy STRTTK dengan menunjukkan STRTTK yang asli
4. KIR Kesehatatan
5. Surat Rekomendasi dari PAFI
6. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
7. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar
8. Surat keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan kefarmasian
9. Surat Pernyataan bermaterai bahwa dokumen persyaratan diajukan lengkap dan benar

Demikian disampaikan atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat Fasilitas Kefarmasian :
No Handphone :

Dengan ini menerangkan :

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No handphone :
Email :
No.STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai :
Pendidikan Terakhir :

Bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Pelaihari, Februari 2020

Yang Membuat Keterangan,

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Nama Penanggung Jawab :
Bidang Usaha :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa permohonan dan berkas perizinan yang saya serahkan
adalah Benar dan Lengkap sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku dan apabila
melakukan perubahan perizinan akan dilaksanakan setelah 6 (enam) bulan sejak tanggal
dikeluarkannya perijinan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari
pihak manapun juga. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan berkas tidak benar dan tidak
lengkap maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia diproses secara hukum dan
peraturan yang berlaku

Yang Membuat Pernyataan,