Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut
Di-
Tempat

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembuatan Surat Rekomendasi untuk mendapatkan
Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) dengan data sebagai berikut :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No STRTTK :
Tempat praktek :
Jabatan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopy STRTTK yang masih berlaku;

2. Surat keterangan dari pimpinan sarana kefarmasian / Apoteker penanggung jawab yang
menyatakan bahwa bekerja pada sarana yang bersangkutan;
3. Surat Persetujuan dari Atasan Langsung;
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

Demikian surat permohonan ini disampaikan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pelaihari, 2020
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat Fasilitas Kefarmasian :
No Handphone :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No handphone :
Email :
No.STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai :
Pendidikan Terakhir :

Bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Pelaihari, 2020
Yang Membuat Keterangan

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat Fasilitas Kefarmasian :
No Handphone :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No handphone :
Email :

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Pelaihari, 2020
Yang membuat keterangan,