NOTULENSI TUTOR 2 BLOK 11

KATA SULIT :
1. Ptechiae
- Petechiae Merupakan spot-spot bulat, pinpoint yang muncul pada kulit sebagai
akibat dari perdarahan. Perdarahan tersebut menyebabkan kulitnya berwarna
merah, coklat, atau ungu. Biasanya muncul bergerombol seperti rash, dan tidak
menghilang warnanya jika ditekan.
- perdarahan di kulit atau membrane mukosa yang diameternya kurang dari 2 mm.
terjadi karena trombositopenia, fungsi platelet yang abnormal, kerusakan factor
von Willebrand, atau gangguan dari integritas vascular seperti cedera endotel 
pada venula atau kapiler kecil
- Ptechiae : bintik2 kecil merah atau ungu pada kulit,tjd ketika pecahnya pemb
darah kecil pd kulit, shgg menyebabkan darah bocor, krn dia berusaha balik ke
jantung lewat aliran darah pemb darah kecil Regio antebrachii sinistra & dekstra
Regio torakal Limfosit plasma biru
- ptechiae dapat terjadi akibat kelainan pembuluh darah, trombosit, dan gangguan
pembekuan darah. Pada beberapa orang dapat terjadi secara tiba-tiba karena
obat-obatan tertentu, seperti obat pengencer darah (warfarin, clopidogrel) dan
obat golongan antiradang.
2. Kompos mentis
- tingkat kesadaran penuh pasien
- Compos mentis yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya
- GCS (glaucoma coma scale) nya 14-15
RUMUSAN MASALAH
1. Mengapa dapat terjadi petechiae?
- Bintik atau ruam merah pada pasien demam berdarah (petechie) timbul akibat
kerusakan kapiler pembuluh darah. Menghimpun informasi dari beberapa
sumber, saat kapiler pembuluh darah rusak, darah merembes keluar dari
pembuluh darah ke kulit sehingga tampak bintik dan ruam merah.
- petechie timbul sebab jumlah trombosit yang ada tidak mencukupi untuk
membuat sumbat trombositdan karena penurunan resistensi kapiler darah.
- ptechiae terjadi karena trombositopenia, fungsi platelet yang abnormal,
kerusakan factor von Willebrand, atau gangguan dari integritas vascular seperti
cedera endotel  pada venula atau kapiler kecil

2. mengapa trombosit pasien dibawah normal?

- Pembentukkan trombositnya terganggu, seperti pada kasus leukemia yang
menekan pembentukan trombosit di sumsum tulang
 - Trombosit nya mengalami penghancuran oleh RES di hati ataupun di limpa seperti
pada contohnya pada kasus dbd, dimana trombosit tersebut dihancurkan karena
membawa kompleks antigen-antibodi sehingga terjadilah trombositopenia.
- Trombositopenia pada penderita DBD diduga terjadi melalui mekanisme kompleks
imun yang didapatkan pada permukaan trombosit dan akibat penurunan produksi
trombosit oleh sumsum tulang, peningkatan destruksi trombosit di reticulo
endothelial system (RES), serta agregasi trombosit akibat endotel yang teraktivasi.
-Endotel vaskuler yang teraktivasi akibat infeksi virus dengue memberi peluang
kepada trombosit dalam sirkulasi pembuluh darah untuk berinteraksi dengan
kolagen dalam lapisan sub-endotel yang kemudian memicu agregasi trombosit dan
bermuara pada trombositopenia.
- rombositopenia dapat terjadi sementara maupun berkepanjangan. Tidak ada
batasan waktu yang pasti mengenai keduanya, namun yang jelas, berhubungan
dengan penyebabnya.
Penyebab trombosit turun sementara yang paling umum diketahui adalah demam
berdarah dengue (DBD). Tidak hanya DBD, infeksi virus lain, seperti HIV atau
hepatitis, juga mengakibatkan trombosit turun. Selain infeksi virus, penyebab lain
dari trombosit turun sementara adalah:
--Preeklamsia dan sindrom HELLP saat hamil.
--Leukemia akut.
--Efek samping obat kemoterapi, heparin, pil kina, dan antibiotik golongan
sulfonamida.
--Sindrom hemolitik uremik.
--Penyebab trombosit turun berkepanjangan
--Trombositopenia kronis umumnya disebabkan oleh idiopathic thrombocytopenic
purpura (ITP). ITP diduga terjadi akibat sistem kekebalan tubuh keliru menyerang
dan menghancurkan trombosit, sehingga jumlahnya berkurang.

3. Mengapa pasien bisa mimisan?

- Mimisan terjadi karena ,Adanya kerusakan endotel pembuluh darah dikarenakan
agregasi dari trombosit. Hal ini dapat terjadi pada kasus demam berdarah,
dimana kompleks antigen-antibodi yang terbentuk menyebabkan agregasi dari
trombosit dengan pembuluh darah dan kemudian menyebabkan pembuluh
darah mengalami kerusakan. Lalu juga Berkurangnya factor koagulasi darah
seperti pada kasus trombositopenia. Kasus trombositopenia juga dapat terjadi
pada dbd. Trombosit yang pada membrannya terdapat kompleks antigen-
antibodi akan dihancurkan RES dan akhirnya jumlah dan kemampuan dari
trombosit sebagai komponen penting dalam pembekuan darah akan berkurang.
Ditambah lagi agregasi trombosit yang terjadi akan mengeluarkan banyak factor
platelet 3 dan Fibrino degradative product (FDP: sifatnya antikoagulan) yang akan
menyebabkan kemampuan koagulasi semakin menurun.
- Epistaksis ( mimisan ) didefinisikan sebagai perdarahan akut dari rongga hidung,
yang keluar melalui lubang hidung ataupun kebelakang (nasopharing). Secara
patofisiologis, bisa dibedakan menjadi epistaksis anterior dan posterior. 90%
 epistaksis berasal dari bagian depan hidung (anterior), berasal dari sekat/dinding
rongga hidung. Merupakan epistaksis yang sering dijumpai terutama pada anak-
anak dan biasanya dapat berhenti sendiri. Penyebab mimisan pada anak atau
balita terjadi akibat dua faktor. Penyebab mimisan pertama adalah faktor organik
atau gangguan kesehatan bayi, di mana terdapat atau diketahui adaya kelainan
organ bawaan sejak lahir. Kelainan organ ini bisa berupa kelemahan terutama di
organ hidung maupun memang pembuluh darahnya yang relatif tipis, terlalu
lebar, maupun terlalu rapuh. Karena kondisi yang bisa dianggap lemah ini, ketika
anak beraktivitas terlalu lebih, mengalami stres, atau adanya iritasi, bukan tidak
mungkin mimisan terjadi pada balita dan anak-anak. Penyebab mimisan kedua
yang menjadi sebab adalah faktor gangguan medis, di mana adanya gangguan
kesehatan anak berupa pembekuan darah, terutama sel darah merah yang
berfungsi menutup luka

4. mengapa Ht meningkat?
- Hematokrit pasien dapat menurun karena terjadi kebocoran plasma, hal ini
terjadi pada infeksi virus dengue. sebelumnya kita harus memahami dahulu
patfis dari Demam Dengue. Infeksi dengue dimulai saat nyamuk terinfeksi
memasukan virus ke dalam kulit melalui probosisnya, virus dikulit akan
difagositosis oleh sel denritik langerhanz dan virus berreplikasi di dalam sel
langerhanz tersebut. Setelah fagositosis sel langerhanz menjadi APC (antigen
Precenting Cell) yang akan masuk dan jalan ke nodus limfatik melalui pembuluh
limfatik aferen. di dalam nodus limfatik, sel APC melepaskan senyawa kimia
untuk memanggil dan mengaktivasi sel T, saat sel T teraktivasi sel T akan
mensekresi molekul pro-inflamasi seperti TNF alpha, IFN gamma, IL 6 dan IL 8
dan dilepaskan ke dalam pembuluh darah. Molekul Proinflamasi tersebut diduga
dapat menyebabkan pemecahan Glycocalyx yang terletak di permukaan endotel
yang menghadap ke lumen untuk menjaga integritas dari pembluh darah. Bila
Glycocalyx dirusak, maka akan terjadi kebocoran plasma dan dapat
meningkatkan hematkrit karena plasma berkurang.
- Ht yang meningkat, sesuai dengan scenario kemungkinan disebabkan karena
berkurangnya plasma darah ke extravascular yang dibuktikan dri pemeriksaan
fisik terjadi hipotensi, namun denyut nadi masih normal. Dari hal tersebut dapat
dilihat bahwa permasalahannya bukan dijantung, melainkan pada cairan plasma
itu sendiri dan dibuktikan lagi dengan tinggi konsentrasi dari hematocrit
- terjadi hemokonsentrasi akibat kebocoran plasma menyebabkan ekstravasasi
cairan. tekanan darah menjadi turun (kompleks antigen-antibodi mengaktifkan
komplemen (anafilatoksin C3a, C5a) sehingga terjadi vaskulopati.
- nilai hematokrit akan meningkat karena peningkatan kadar sel darah atau
penurunan volume plasma darah
- hal ini dikarenakan peningkatan permeabilitas kapiler, menyebabkan plasma
darah keluar, menyisakan organel padat dalam darah saja. maka dari itu terjadi
hemokonsentarasi, meningkatkan nilai Ht.
5. mengapa pasien nyeri tekan epigastrium positif?
- Organ yang bisanya terkena jika mengeluh nyeri ulu hati adalah hepar lobus
sinistra. Rasa nyeri biasanya terjadi pembesaran hepar sehingga terjadi
peregangan selaput yang membungkus hati. Pada gejala selanjutnya dapat diikuti
dengan perdarahan pembuluh darah kecil pada selaput tersebut. Bisa juga terjadi
akibat kerja berlebihan hepar untuk mendestruksi trombosit dan untuk
menghasilkan albumin. Selain itu, sel-sel hepar terutama sel kuffer mengalami
banyak kerusakan akibat infeksi virus.

6. apa hubungan kondisi pasien dengan gambaran darah tepi ditemukan limfosit
plasma biru?
- Respon seluler terjadi dengan adanya perubahan respon imunologi seluler saat
ditemukannya limfosit menjadi atipik yang khas untuk infeksi Dengue yaitu
Limfosit Plasma Biru (LPB)
- Limfosit plasma biru (LPB) sebagai respons imun selular yang khas pada infeksi
dengue, berpotensi untuk digunakan sebagai prediktor perjalanan klinis infeksi
dengue. Limfosit plasma biru merupakan bentuk respons imun selular pada
infeksi dengue, semakin berat respons imun yang terjadi maka semakin berat
pula spektrum klinis yang dialami. Dengan ditemukannya limfosit plasma biru,
menegakkan hipotesis dengue
- Limfosit plasma biru memiliki bentuk ukuran lebih besar dari limfosit normal,
bentuk inti teratur, sitoplasma biru tua, vakuola halus, tepi sitoplasma rata, tidak
ada granula azurofilik. Limfosit plasma biru yang bermanfaat sebagai alat bantu
diagnosis dini dengan sensitivitas dan spesifisitas yang cukup tinggi.

7. mengapa terjadi takipneu?

- Frequency napas yang meningkat pada kasus ini kemungkinan disebabkan karena
kurangnya cairan intravascular itu sendiri. Dengan berkurangnya cairan
intravascular, otomatis transport O2 akan berkurang dan mentabolisme anaerob
akan terjadi. Hal ini akan menyebabkan respiratory rate meningkat sebagai
akibat dari terjadinya asidosis metabolic.
- Aktivasi dari komplemen menghasilkan anafilatoksin menyebabkan permeabilitas
kapiler meningkat sehingga terjadi plasma leakage. Kemudian cairan
intravaskular keluar ke ekstravaskular pada pembuluh kapiler pleura, maka
terjadi perembesan eksudat dalam ruang serosa pleura menyebabkan volume
pleura mengecil. alveoli-alveoli tertekan dan menghambat inspirasi.

8. bagaimana interpretasi hasil lab dan pemeriksaan fisik?

- Hb : 14 g/dL = Normal
- Ht : 45 % = Meningkat
- Tromb : 40.000 sel/uL= Trombositopenia
- o kesadaran kompos mentis (normal)
- o tekanan darah 100/60 mmHg (Hipotensi, normal 120/80 mmHg)
- o frekuensi nadi 96 x/menit (normal)
 - o frekuensi napas 28 x/menit, dan (takipneu, normal 16 – 20)
- o suhu aksila 38,80C (febris, normal 36,6ºC – 37,2ºC)
- o Pada kulit ditemukan ptechiae (+) di regio antebrachii sinistra dan dekstra,
serta regio torakal. Nyeri tekan epigastrium (+).
9. fenomena apa yang terjadi?
10. Apa yang harus dilakukan oleh dokter yang bertugas di UGD tersebut?
- pasien di rawat inap
- pemberian kristaloid isotonic; cairan koloid hiper-onkotik (dextran 40 atau
Starch) > 300 mOsm/L direkomendasikan pada kebocoran plasma massive, atau
tidak responsive dengan pemberian cairan kristaloid
- DBD derajat I dan II: infus cairan kristaloid dengan kebutuhan setara dengan
dehidrasi sedang, dihitung untuk tiap jam (WHO: 6-7 ml/kgBB/jam)
- Suportif dan simtomatik: Diet cukup kalori dan protein, mudah dicerna dan dapat
diterima oleh pasien
- Antipiretik: parasetamol (hindari pemberian asetosal dan ibuprofen)
- Managemen DBD grade I dan II menurut WHO 2011. Secara umum, tunjangan
cairan (oral + intravena) adalah tentang pemeliharaan (untuk satu hari) ditambah
5% defisit (oral dan cairan intravena bersama - sama), yang akan diberikan
selama 48 jam. Misalnya, pada anak dengan berat 20 kg, defisit dari 5% adalah 50
ml/kg x 20 = 1000 ml. Pemeliharaan adalah 1.500 ml untuk satu hari. Oleh karena
itu, total M + 5% adalah 2.500 ml. Volume ini harus diberikan selama 48 jam
pada pasien nonshock. Tingkat penggantian intravena harus disesuaikan sesuai
dengan tingkat kehilangan plasma dipandu oleh kondisi klinis, tanda-tanda vital,
produksi urine dan kadar hematokrit.
- pada keadaan gawat darurat seperti pada kasus, diberikan resusitasi cairan yaitu
pemberian bolus cairan resusitasi secara cepat melalui ntravaskular keadaan
hipovolemia. Tujuan resusitasi cairan adalah menyelamatkan otak dari gangguan
hipoksik-iskemikmengembalikan volume sirkulasi efektif,mengembalikan oxygen-
carrying capacity dan mengoreksi gangguan metabolik dan elektrolit. biasanya
diberikan cairan kristaloid isotonik berupa garam fisiologik (NaCl 0.9%), ringer
laktat dan ringerasetat
- yang paling utama dilakukan oleh dokter yang bertugas adalah menegakkan
diagnosis, bisa dilakukan salah satunya dengan cara dilakukan pemeriksaan lab
(mengukur kadar Ht dan trombosit pasien). namun hal ini dikecualikan jika
terdapat tanda shock pada pasien. jika hal itu terjadi, pasien harus segera
dilakukan rehidrasi, biasanya dengan ringer laktat/asetat atau bahkan pemberian
koloid, sambil memantau TTV dan diuresis pasien. lalu jika keadaan sudah mulai
stabil, dosis cairan diturunkan perlahan. jangan memberi cairan terlalu banyak
karena kematian banyak terjadi karena pemberian terlalu banyak cairan pada
pasien yang shock.
- utk melakukan penanganan prtama yg dilihat ada tidak nya syok lalu diatasi
syoknya terlebih dahulu, dan jika dilihat dari skenario juga tjd peningkatan Ht
maka pertama dilakukan pemberian 5% cairan. Selanjutnya terapi awal cairan
kristaloid intravena 6-7 ml/kg/jam. Dievaluasi 3-4 jam ada tidaknya perbaikan Ht.
Bila terjadi perbaikan kurangi kristaloid 5 ml/kg/jam bila terus ada perbaikan
kurangi infus kristaloid sampai 3 ml/kg/jam dan jika terus membaik terapi cairan
dihentikan dalam 24-48 jam. Bila Ht tidak membaik namun meningkat dan TD
menurun < 20 mmHg, maka ditambahkan infus kristolaid 10 ml/kg/jam tidak
membaik, infus kristaloid ditambahkan 15 ml/kg/jam