`

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUMATERA BARAT
(STIKes SUMBAR) LUBUK ALUNG TAHUN AKADEMIK 2020/2021

PILIHAN PRODI 1. ……………………………………

2. ……………………………………

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN PEREMPUAN

LAKI-LAKI

AGAMA

TINGGI BADAN CM

BERAT BADAN KG

ASAL SEKOLAH

KEWARGANEGARAAN

NO TELP/HP

ALAMAT

PERSYARATAN
1. Foto Copy Ijazah Yang Dilegalisir : Ada /Tidak Ada
2. Foto Copy nilai UN /NEM : Ada/ Tidak Ada
3. Pas Foto
Ukuran 3 x 4 = 3 Buah :Ada/ Tidak Ada
Ukuran 4 x 6 = 2 Buah :Ada/ Tidak Ada

Petugas Pendaftaran Lubuk Alung, 2020

Pas Foto
3x4