SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG TERSANGKUT KASUS HUKUM PIDANA MAUPUN

PERDATA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : ...........................................................................................
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NIP/NRP*) : ...........................................................................................
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TEMPAT/TGL LAHIR : ...........................................................................................
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PANGKAT/GOL*) : ...........................................................................................
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JABATAN*) : ............................................................................................
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INSTANSI*) : ...........................................................................................
.....
Menyatakan bahwa saya tidak sedang tersangkut kasus hukum pidana maupun
perdata.

........................., ..................................2015
Yang membuat pernyataan,

MATERAI 6000

Nama: ...........................................................

Keterangan:
*) Khusus bagi PNS/TNI/POLRI