No.Form : Form.Pudir I.

25
Tgl. Terbit :15 Sept’ 11
Revisi : 00

DAFTAR TILIK IMUNISASI BCG Nama :…...................................

NIM :......................................

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
1. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
2. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

DAFTAR TILIK IMUNISASI BCG

KASUS 1 KASUS 2 KASUS 3
NO TUGAS/KEGIATAN Y T
Y T Y T
Sikap dan Perilaku Mahasiswa
1 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2 Bersikap sopan pada saat pemeriksaan
3 Tanggap terhadap reaksi pasien
4 Sabar dan teliti pada saat melakukan pemeriksaan
Isi/Content
PERSIAPAN
5 Menyiapkanalat:
a. Vaksin BCG

b. Aquadestilata/pelarutvaksin

c. Spuit 5 ml

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 1
 d. Spuit 1 ml/spuit insulin

e. Gergaji ampul

f. Kapas basah

g. Bak spuit

h. Pinset

i. Bengkok

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 2
 j. Tempat tidur yang hangat

6 Mencuci tangan

7 Menyiapkan Bayi/pasien

8 Mengatur bayi tidur terlentang posisi melintang dan

membungkus bayi dengan satu lengan kiri bayi dikeluarkan
PERSIAPAN VAKSIN BCG
9 Memegang ampul vaksin BCG antara ibu jari dan jari tengah
10 Mempergunakan telunjuk untuk menyangga ujung leher ampul
11 Mengambil gergaji ampul dan menggergaji lehernya sampai
ampul tergores melingkar
12 Membersihkan bagian luar ampul dengan kapas basah untuk
menghilangkan serbuk gelas dan mencegah serbuk jangan
sampai masuk kedalam vaksin

13 Mengetuk-ngetuk ampul terlebih dahulu agar semua serbuk

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 3
 turun
14 Melilitkan sehelai plastik melingkar leher ampul dengan erat
untuk mencegah masuknya udara secarase konyong-konyong
kedalam ampul waktu dipatahkan
15 Mematahkan ampul vaksin pada lehernya dengan hati-hati.
Melarutkan vaksin:
a. Menyiapkan semprit dan jarum yang steril
b. Menghisap pelarut udara kedalam semprit sebanyak
larutan yang hendak dihisap ± 4cc, dengan cara:
 Memegang botol dan bagian ujung barel
 Menarik pangkal piston dengan ibu jari dan jari
telunjuk tangan kanan kearah bawah

c. Memasukkan pelarut dalam ampul vaksin dengan cara:

 Memegang bagian barel di antara telunjuk dan jari
tengah tangan kanan
 Mendorong pangkal kebawah
d. Vaksin dilarutkan/diratakan dengan cara menghisap vaksin
dan pelarut pelan-pelan kedalam semprit dan suntikan
kembali kedalam ampul beberapa kali sampai tercampur
PENATALAKSANAAN SUNTIKAN
16 Membuka tutup sterilisator/bak spuit dan meletakkan tutup bak
spuit di sebelahnya dengan menghadap keatas
17 Mengambil pinset dengan tangan kanan, ujung pinset tidak
boleh tersentuh tangan
18 Mengambil spuit steril dengan pinset
19 Memasukkan jarum kedalam ampul yang telah dibuka. Hati-hati
dalam memiringkan ampul waktu mengambil cairan terakhir
atau jarum pendek
20 Mengisi spuit dengan vaksin sebanyak 0,05 ml dan tanpa udara

21 Membersihkan daerah yang akan di injeksi dengan kapas basah

22 Melakukan penyuntikan di 1/3 bagian lengan kanan atas

(mertiomusculus deltoideus) secara intra cutan

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 4
 23 Terjadi pembekakan kecil yang nantinya sembuh sendiri dan
meninggalkan luka parut (benjolan di kulit yang mendatar
bening, pucat dengan pori-pori yang jelas). Bekas suntikan yang
terjadi pembengkakan jangan ditekan
24 Membersihkan daerah sekitar dengan kapas basah jika ada
bercak darah
25 Membereskan dan merapikan alat-alat yang telah digunakan
26 Mencuci tangan di air mengalir dengan sabun dan
mengeringkannya dengan lap kering
27 Melakukan pendokumentasian tentang imunisasi yang telah
dilakukan kedalam status pasien
Tekhnik
28 Melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
29 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
30 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
31 Mendokumentasikan hasil tindakan
Score
Nilai : Σ scorex 100
31
Tanggal

Paraf Pembimbing

Keterangan :

Komentar /
saran : ...............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............

Mahasiswa Pembimbing / CI

(................................................) (................................................)

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 5
 No.Form : Form.Pudir I.25
Tgl. Terbit :15 Sept’ 11
Revisi : 00

Nama :…...................................
DAFTAR TILIK IMUNISASI CAMPAK NIM :......................................

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
3. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
4. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

DAFTAR TILIK IMUNISASI CAMPAK

NILAI
NO TUGAS/KEGIATAN
YA TIDAK
Sikap dan Perilaku Mahasiswa
1 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2 Bersikap sopan padasaat pemeriksaan
3 Tanggap terhadap reaksi pasien
4 Sabar dan teliti pada saat melakukan pemeriksaan
Isi/Content
PERSIAPAN
5 Menyiapkan alat:
a. Vaksin campak
b. Aquadesttilata/pelarut vaksin
c. Spuit 3 ml
d. Spuit 5 ml
e. Kapas hangat
f. Bakspuit
g. Pinset
h. Gergaji ampul
i. Bengkok
6 Mencuci tangan

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 6
 7 Menyiapkan anak atau pasien
8 Mengatur posisi anak dengan cara:
 Dudukkan anak dipangkuan ibu
 Lengan kanan anak di kempit diketiak ibunya
 Ibu menopang kepala anak
 Tangan kiri ibu memegang pundak kiri anak
 Tangan kanan ibu memegang tangan kiri anak
PERSIAPAN VAKSIN CAMPAK
9 Menyiapkan vaksin campak dan pelarutnya, sebelumnya cek label flakon vaksin,
berapa ml yang dibutuhkan untuk melarutkan vaksin
10 Membuka tutup metal flakon dan ampul dengan menggunakan gergaji ampul
11 Melarutkan vaksin dengan cara mengambil spuit 5 ml dan jarum steril. Spuit dan
jarumnya hanya digunakan untuk mencampur vaksin bukan untuk menyuntik
12 Bersihkan tutup flakon dengan kapas basah DTT untuk memasukkan pelarut
kedalam vaksin campak
13 Mengocok dan pastikan sampai vaksin benar-benar tercampur
PELAKSANAAN PENYUNTIKAN
14 Membuka tutup sterilisator/bak spuit dan meletakkan bak spuit di sebelahnya
dengan menghadap keatas
15 Mengambil pinset dengan tangan kanan, ujung pinset tidak boleh menyentuh
tangan
16 Mengambil spuit steril dengan pinset

17 Membersihkan tutup karet flakon yang akan digunakan dengan kapas DTT
Dan menusukkan jarum kedalam flakon melalui tutup karet flakon
18 Mengambil spuit steril dengan pinset
19 Membersihkan tutup karet flakon yang akan digunakan dengan kapas DTT dan
menusukkan jarum kedalam flakon melalui karet flakon
20 Menghisap vaksin dengan spuit 2 ml sebanyak 0,5 ml kedalam spuit dan ditegak
luruskan untuk melihat gelembung udara
21 Mencabut jarum dari flakon. Gelembung udara diketok-ketok pelan sehingga naik
keatas, lalu dorong piston agar udara keluar sampai vaksin sesuai dengan
ukurannya
22 Meyakinkan gelembung udara tidak ada di spuit dan menggunakan 1 spuit steril
dan 1 jarum untuk 1 suntikan dalam mencegah infeksi dan penyakit sekunder
23 Membesihkan daerah yang akan di injeksi dengan kapas basah dengan
memegang lengan yang akan disuntik dengan jari-jari tangan kiri
24 Melakukan penyuntikan di 1/3 bagian lengan kanan atas (metro musculus
deltoideus) secara sub kutan dengan membentuk sudut jarum 50 0-600
25 Mengontrol jarum dengan cara menarik pistonnya untuk meyakinkan jarum tidak
mengenai pembuluh darah
26 Memasukkan pelan-pelan vaksin, lalu mencabut jarum dan mengusap bekas
suntikan dengan kapas basah untuk membersihkan kulit
27 Membereskan dan merapikan alat-alat yang telah digunakan
28 Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir dan mengeringkan dengan lap
kering
29 Melakukan pendokumentasian tentang imunisasi yang telah dilakukan di status
pasien
Tekhnik
30 Melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
31 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
32 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
33 Mendokumentasikan hasil tindakan
Score
Nilai : Σ score x 100

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 7
 33
Tanggal

Paraf Pembimbing

Keterangan :

Komentar /
saran : ...............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.............................................

Mahasiswa Pembimbing / CI

(................................................) (................................................)
No.Form : Form.Pudir I.25
Tgl. Terbit :15 Sept’ 11
Revisi : 00

DAFTAR TILIK IMUNISASI DPT Nama :…...................................

NIM :......................................

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
5. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
6. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
\ T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

DAFTAR TILIK IMUNISASI DPT

NILAI
NO TUGAS/KEGIATAN
YA TIDAK
SikapdanPerilakuMahasiswa
1 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2 Bersikap sopan pada saat pemeriksaan
3 Tanggap terhadap reaksi pasien
4 Sabar dan teliti pada saat melakukan pemeriksaan
Isi/Content
PERSIAPAN
5 Menyiapkan alat:
a. Vaksin DPT
b. Spuit 3 ml
c. Jarum suntik
d. Kapas hangat
e. Bakspuit
f. Pinset
g. Gergaji ampul
h. Bengkok
6 Mencuci tangan
7 Menyiapkan bayi/pasien

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 8
 8 Mengatur bayi dengan cara:
 Bayi di pangku ibunya
 Tangan kiri ibu merangkul bayi, menyangga kepala, bahu dan memegang
sisi luar tangan kiri
 Tangan kanan bayi melingkar kebadan ibu
 Tangan kanan ibu memegang kaki bayi kuat-kuat
PELAKSANAAN PENYUNTIKAN
9 Melihat label untuk memastikan tanggal kadaluarsa
10 Mengocok flakon sehingga endapan vaksin tercampur dengan sempurna
11 Membuka tutup metal dengan menggunakan gergaji ampul
12 Mengambil pinset dengan tangan kanan, ujung pin set tidak menyentuh tangan
13 Mengambil spuit dengan pinset
14 Mengusap penutup flakon dengan kapas yang telah dibasahi air hangat dan
memasukkan udara kedalam flacon sebanyak 0,5 ml lalu menyedot 0,5 ml
vaksin kedalam spuit
15 Mencabut jarum dari flacon spuit tegak lurus keatas bila ada udara dikeluarkan
16 Mengganti jarum dan melakukan penyuntikan secara IM/SC dalam 1/3 pada
bagian luar
17 Meletakkan ibu jari dan jari telunjuk pada sisi yang akan disuntik
18 Mengumpulkan kulit di antara jari telunjuk dan ibu jari untuk mengurangi rasa
nyeri
19 Memasukkan jarum kebawah melalui kulit dengan sudut 45 0-600
20 Menarik piston sedikit untuk meyakinkan bahwa jarum tidak mengenai
pembuluh darah
21 Mendorong pangkal piston dengan ibu jari untuk menyuntikkan vaksin
22 Mencabut jarum. Menggunakan 1 spuit dan jarum untuk 1 kali penyuntikan
23 Menekan bekas tusukan jarum sampai perdarahan berhenti
24 Membereskan dan merapikan alat-alat yang telah digunakan
25 Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir dan mengeringkan dengan lap
kering
26 Melakukan pendokumentasian tentang imunisasi yang telah dilakukan di status
pasien
Tekhnik
27 Melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
28 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
29 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
30 Mendokumentasikan hasil tindakan
Score
Nilai : Σ score x 100
30
Tanggal

Paraf Pembimbing

Keterangan :

Komentar /
saran : ...............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.............................................

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 9
 Mahasiswa Pembimbing / CI

(................................................) (................................................)

No.Form : Form.Pudir I.25

Tgl. Terbit :15 Sept’ 11
Revisi : 00

Nama :…...................................
DAFTAR TILIK IMUNISASI HEPATTIS
NIM :......................................

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
7. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
8. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

DAFTAR TILIK IMUNISASI HEPATITIS

KASUS 1 KASUS 2 KASUS 3
NO TUGAS/KEGIATAN Y T
Y T Y T
Sikap dan Perilaku Mahasiswa
1 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2 Bersikap sopan pada saat pemeriksaan
3 Tanggap terhadap reaksi pasien
4 Sabar dan teliti pada saat melakukan pemeriksaan
Isi/Content
5 PERSIAPAN
Menyiapkan alat:
i. Vaksin hepatitis dalam kemasan siap pakai
j. Kapas hangat
k. Bengkok
l. Kursi
6 Mencuci angan
7 Menyiapkan bayi/pasien

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 10
 8 Mengatur bayi denga cara:
a. Dudukkan anak dipangkuan ibu
b. Lengan kanan bayi di kempit di ketiak ibunya
c. Ibu menopang kepala bayi
d. Tangan kiri ibu memegang pundak kiri bayi
e. Tangan kanan ibu memegang kedua paha bayi
PERSIAPAN VAKSIN HEPATITIS
9 Menyiapkan vaksin hepatitis yang tersedia dalam bentuk siap
pakai, dengan dosis 0,5 ml. Perhatikan tanggal kadaluarsa
vaksin tersebut
10 Menyatukan antara pangkal jarum dengan lubang yang
menghubungkan ke cairan vaksin sampai terdengar bunyi untuk
memastikan bahwa jarum sudah menembus batas vaksin
11 Jangan membuka tutup jarum dan memencet bagian vaksin
sebelum disuntikkan ke pasien. Biarkan saja setelah jarum
menembus batas vaksin
PENATALAKSANAAN SUNTIKAN
13 Membuka tutup jarum yang ada pada vaksin
14 Membersihkandaerah yang akan di injeksi dengan kapas basah
dengan memegang paha yang akan disuntik dengan jari-jari
tangan kiri
15 Melakukan penyuntikkan di 1/3 bagian paha bayi secara intra
muscular
16 Memasukkan pelan-pelan vaksin dengan memencet bagian
vaksin sampai bener-bener habis, lalu mencabut jarum dan
mengusap bekas suntikan dengan kapas hangat untuk
membersihkan kulit
17 Membereskan dan merapikan alat-alat yang telah digunakan.
Vaksin yang telah digunakan di buang ke bengkok
18 Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir dan
mengeringkan dengan lap kering
19 Melakukan pendokumentasian tentang imunisasi yang telah
dilakukan di status pasien
Tekhnik
20 Melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
21 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
22 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
23 Mendokumentasikan hasil tindakan
Score
Nilai : Σ score x 100
23
Tanggal

Paraf Pembimbing

Keterangan :

Komentar /
saran : ...............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 11
 Mahasiswa Pembimbing / CI

(................................................) (................................................)

No.Form : Form.Pudir I.25

Tgl. Terbit :15 Sept’ 11
Revisi : 00

Nama :…...................................
DAFTAR TILIK IMUNISASI POLIO
NIM :......................................

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
9. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
10. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

DAFTAR TILIK IMUNISASI POLIO

KASUS 1 KASUS 2 KASUS 3
NO TUGAS/KEGIATAN Y T
Y T Y T
Sikap danPerilaku Mahasiswa
1 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2 Bersikap sopan pada saat pemeriksaan
3 Tanggap terhadap reaksi pasien
4 Sabar dan teliti pada saat melakukan pemeriksaan
Isi/Content
5 PERSIAPAN
Menyiapkan alat:
m. Vaksin polio tetes
n. Pipet (penetes) vaksin polio

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 12
 o. Bengkok
p. Kursi
6 Mencuci tangan
7 Menyiapkan bayi/pasien
8 Mengatur posisi bayi tidur terlentang di pangkuan ibunya dan
memegangnya erat-erat
PERSIAPAN VAKSIN POLIO
9 Membuka tutup metal
10 Membuka tutup karet
11 Mengambil pipet (penetes) dari kantongnya dan memasang
pipet ke flakon usahakan tangan jangan menyentuh ujung flakon
12 Sisa vaksin harus dibuang dan tidak boleh dipakai untuk hari
berikutnya
PENATALAKSANAAN PENETESAN
13 Membuka mulut anak,dengan cara:
a. Menggunakan 2 jari tekanlah pipi anak sehingga mulutnya
terbuka
b. Atau dengan cara memencet hidung anak maka mulutnya
akan terbuka
14 Meneteskan langsung dari penetes di atas lidah anak sebanyak
2 tetes
15 Membereskan dan merapikan alat-alat yang telah digunakan
16 Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir dan
mengeringkan dengan lap kering
17 Melakukan pendokumentasian tentang imunisasi yang telah
dilakukan di status pasien
Tekhnik
18 Melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
19 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
20 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
21 Mendokumentasikan hasil tindakan
Score
Nilai : Σ score x 100
21
Tanggal
Paraf Pembimbing
Keterangan :

Komentar /
saran : ...............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............

Mahasiswa Pembimbing / CI

(................................................) (................................................)

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 13
Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 14