PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK KESEHATAN TERPADU KHATULISTIWA PARIGI
TERAKREDITASI B
Jln. Kampali, No. 157 Kel. kampal, Kec. Parigi, Kab. Parigi Moutong
Prov. Sulawesi Tengah Email : smkkhatulistiwaterpaduparigi@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
PPDB SMK KESEHATAN TERPADU KHATULISTIWA PARIGI
TAHUN AJARAN 2021-2022
IDENTITAS SISWA
1 Nama Lengkap <<Nama Lengkap>>
2 Tempat Lahir <<Tempat Lahir>>
3 Tanggal Lahir <<Tanggal Lahir>>
4 Alamat Lengkap <<Alamat Lengkap>>
5 Jenis Kelamin <<Jenis Kelamin>>
6 Agama <<Agama>>
7 Asal Sekolah <<Asal Sekolah>>
8 Nomor HP / Whatshapp <<Nomor HP / Whatshapp>>
IDENTITAS ORANG TUA
1 Nama Lengkap Ayah <<Nama Lengkap Ayah>>
2 Pekerjaan Ayah <<Pekerjaan Ayah>>
3 Nomor HP/ Whatsapp Ayah <<Nomor HP/ Whatsapp Ayah>>
4 Nama Lengkap Ibu <<Nama Lengkap Ibu>>
5 Pekerjaan Ibu <<Pekerjaan Ibu>>
6 Nomor HP/WA Ibu <<Nomor HP/ Whatsapp Ibu>>
PILIHAN JURUSAN
1 Pilihan Jurusan <<Pilihan Jurusan>>
2 Alasan Memilih Jurusan Tersebut <<Alasan Memilih Jurusan Tersebut>>
Alasan Masuk SMK Kesehatan <<Alasan Masuk SMK Kesehatan Terpadu
3
Terpadu Khatulistiwa Parigi Khatulistiwa Parigi>>

Terima kasih sudah mengisi formulir pendaftaran online SMK Kesehatan terpadu khatulistiwa
Parigi. Silakan print bukti pendaftaran online ini dan dibawa saat melakukan daftar ulang.
Informasi daftar ulang bisa menghubungi nomor HP dan wa SMK Kesehatan terpadu
khatulistiwa Parigi (0813 4145 2003).

Kepala SMK Kesehatan Terpadu Khatulistiwa Parigi

Drs. Hairuddin Komi, MM

NIY. 0018 16 08 019