SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KOTA PALANGKA RAYA

Nomor : / DIR/SK/ /2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr………………………….

DIREKTUR RSUD KOTA PALANGKA RAYA

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari komite medik rumah sakit agar di terbitkan Surat Keputusan
Penugasan Kilinid an.Dr……………………sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana
surat nomor : ……………………….tanggal ……perihal : permohonan surat penugasan
klinis dan rincian kewenangan klinis dokter umum.
2. Bahwa sehubungan hal tersebut di atas perlu di tetapkan melalui surat keputusan
direktur rumah sakit.

MENGINGAT:

1. Peraturan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia Nomor : 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang penyelenggaraan komite medik dirumah sakit
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor: ...............tentang Pemberlakuan Peraturan
Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit ( Hospital by
Laws dan Medical Staf by Laws ) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan penugasan klinis pada Dr…………….sesuai dengan rincian kewenangan

klinis tersebut.

Kedua : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada Dr…………….sebagai dokter rumah

sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam surat
keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku Selama 2 ( dua ) tahun sejak tanggal di tetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan, maka akan di
adakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada tanggal :

Direktur RSUD Kota Palangka Raya

Dr. Abram Sidi Winasis

Nip: 19760824 200801 1 022
 LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD KOTA PALANGKA RAYA NOMOR …………………….
RINCIAN KEWENAGAN KLINIS DOKTER……………….

No Disetujui
kemampuan
Rincian Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi saluran nafas atas
7 Gastroenteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Faringitis
11 Rhinitis
12 Tonsillitis
13 Food allergy
14 Acute bronchitis
15 Malaria
16 Desentri
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbili
21 Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat kemampuan 1 : mengenali gambaran gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat kemampuan 2 : mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat kemampuan 3 : mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat kemampuan 4 : mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas
 LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD KOTA PALANGKA RAYA NOMOR …………………….
RINCIAN KEWENAGAN KLINIS DOKTER……………….

No Disetujui
kemampuan
Rincian Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi jantung paru
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat ( tanpa
ventilator )
3 Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung
4 Penanganan pasien pada syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu
vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat kemampuan 1 : memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat kemampuan 2 : pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat kemampuan 3 : menerapkan dibawah supervisi
Tingkat kemampuan 4 : mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur RSUD Kota Palangka Raya

Dr. Abram Sidi Winasis

Nip: 19760824 200801 1 022
Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr. ………………….sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah
Sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak
memberikan / belom memberikan * rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
 ………………………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………
Untuk itu dapat diproses seyart penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Palangka Raya,
Ketua sub Komite Kredensial

(dr……………….
Anggota :
1.
2.
Keterangan :
*Coret yang dianggap tidak perlu
No PErmohonan
Rincian Kewenangan Klinis kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
5DOKTER YANG MENGAJUKAN
Pulmonary hypertension :
6LULUSAN
Infeksi saluran nafas atas :
7TAHUN
Gastroenteritis
LULUS :
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Faringitis
11 Rhinitis
12 Tonsillitis
13 Food allergy
14 Acute bronchitis
15 Malaria
16 Desentri
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbili
21 Mumps
Disetujui
kemampuan
Klinis
1 2 3 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat kemampuan 1 : mengenali gambaran gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat kemampuan 2 : mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat kemampuan 3 : mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat kemampuan 4 : mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :
No PErmohonan
Rincian Kewenangan Klinis kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Tindaka resusitasi jantung paru
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai
berat ( tanpa ventilator )
3 Penanganan awal kegawatdaruratan pada
jantung
4 Penanganan psien pada syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterio
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah
dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan
fraktur tertutup
Disetujui
kemampuan
Klinis
1 2 3 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat kemampuan 1 : memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat kemampuan 2 : pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat kemampuan 3 : menerapkan dibawah supervisi
Tingkat kemampuan 4 : mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.
CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP
b. Apabila ada dokter DPJP tidak bisa dihubungi dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan
keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih
lengkap setelah dikonsultasikan ke Dokkter Spesialis yang berkaitan
d. Sudah mengikuti ATLS / ACLS/ GELS.

Palangka Raya,
Pemohon Ketua sub Komite Kredensial
( Dr…………………) (………………………..)

Anggota :
1.
2.

Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD Kota Palangka Raya
Di Tempat.

Dengan hormat.
Stetelah Sub Komite Kredensial melaukakan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan
nama dokter …………………..dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
( terlampir ) sebagai staf Medis di RSUD Kota Palangka Raya.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur RSUD Kota Palangka Raya untuk dapat memproses surat penugasan
klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palangka Raya,
Hormat Kami,

Dr. Bayu Setya SpJP

Nip :
Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD Kota Palangka Raya
Di Tempat.

Dengan hormat.

Dengan ini saya mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai
staf medis RSUD Kota Palangka Raya.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palangka Raya,

Pemohon

(………………….)

Keterangan:
Berkas yang dilampirkan :
1. Fc STR
2. Fc SK
3. Fc NPA IDI
4. Fc ijazah
5. Foto 4x6 1 lembar
6. CV