A.

Tinjauan kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1) Identitas
a) Identitas pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Kedudukan Dalam Keluarga :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Tanggal Pengkajian :
No. Medrek :
Diagnose Medis :
Ruang :
Alamat :

b. Identitas penanggung jawab

(1) Ayah
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

(2) Ibu
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Kesehatan Sekarang

c) Riwayat Kesehatan Dahulu

1) Riwayat Kehamilan dan Persalinan
(a) Riwayat antenatal

a. Riwayat Intranatal

b. Riwayat Postnatal

(b) Riwayat Tumbuh Kembang

(1) Riwayat Pertumbuhan

(2) Riwayat Perkembangan

 Kemandirian dalam Bergaul

 Motorik Halus

 Motorik Kasar
  Bahasa

(3) Riwayat Nutrisi

(4) Riwayat Imunisasi dan KB

(5) Riwayat Penyakit Dahulu

(6) Riwayat Kesehatan Keluarga

GENOGRAM
d) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum

2) Pengukuran Antropometri

3) Tingkat Kesadaran

4) Tanda-Tanda Vital

5) Sistem Penglihatan

6) System Pendengaran

7) System Wicara

8) System Pernafasan

9) System Kardiovaskular
(a) Sirkulasi Peripher
 (b) Sirkulasi Jantung

10) System Hematologi

11) System syaraf pusat

12) System Pencernaan

13) System Endokrin

14) System Urogenital

15) System Muskuloskeletal

16) System Kekebalan Tubuh

Suhu Tubuh:
BB sebelum sakit:
BB sesudah sakit:
 17) Pola Kebiasaan Sehari-hari
No Pola Kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi
a. Makan

b. Minum

2 Eliminasi
a. BAB

b. BAK

3 Personal hygiene
a. Mandi

b. Sikat gigi

c. Keramas

4 Pola tidur

5 Pola aktivitas
e) Alergi

f) Aspek Psikologis

g) Aspek Sosial

h) Aspek Spiritual

i) Data Penunjang
B. ANALISIS DATA
Data Penyebab Massalah

C. Diagnose Keperawatan
 D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien/ Umur : No Registrasi :
Dx Medis : Ruangan :
No Diagnose Keperawatan Tujuan Rencana Rasional
 E. CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klie/ Umur :
Dx Medis :
Ruang :
Hari/ DX Implementasi Evaluasi Proses paraf
Tanggal
 F. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien/ Umur :
Dx. Medis :
Ruang :
Hari/Tangga Diagnose Evaluasi Paraf
l keperawatan