Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ……………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ABU MANSYUR. H.GAMA, BA.


TTL : Lubuk Linggau, 03 Agustus 1948.
Jenis kelamin : Laki-laki.
Alamat : Jl. Raden Intan Gg. Kenari No. 9 T. Karang Pusat Bandar Lampung.
Umur : 73 Tahun.
Agama : Islam

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Senin
Tanggal : 05 Oktober 2020
Waktu : 23.40 WIB.
Di : Rumah
Dikarenakan : Sakit.

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenar-benarnya

Anda mungkin juga menyukai