SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Hj. Choridah
 NIK : 1671046103450001
 Umur : 75 Tahun
 Alamat : Jl. Padang Selasa Baladewa No. 36 RT/RW : 017/006 Palembang.
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai ahli waris dari
almarhum suami saya yang bernama Hi. Abu Mansyur Gama, BA. Atas perihal tersebut mohon
kelebihan potong/tagihan Bank Bumi Arta (BBA) untuk dapat dikirimkan ke saya sebagai ahli
waris dan di transfer ke :

 Nama pemilik Rekening : Choridah

 No. Rekening : 3302807122663
 Nama Bank : Mandiri Taspen
 Alamat Bank : Kantor Cabang Palembang.
 Jumlah kelebihan potong : Rp. 1.881.600,-

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani atas perhatian dan kerja
samanya saya ucapkan banyak terima kasih.

Palembang, 01 Januari 2021

Yang menyatakan,

Hj. Choridah
NIK : 1671046103450001