SURAT

KUASA

Kepada Panitia KOMANDO WARRIORS RUN 2017, YTH,

Saya, ________________________________________, ____________________________________,

[Nama Peserta sesuai KTP/ Paspor] [No. KTP/KartuPelajar/Paspor]

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama, ________________________________________, ___________________________________,

[Nama Peserta sesuai KTP/ Paspor] [No. KTP/KartuPelajar/Paspor]

Untuk mengambil paket lomba atas nama saya dengan membawa kelengkapan yang di
butuhkan untuk syarat pengambilan, seperti yang tertera di bawah ini :

• Fotokopi KTP atau Paspor atau Identitas Pelajar (untuk Pelajar/Mahasiswa)

• CETAK Email Konfirmasi Pendaftaran

• CETAK Surat Pernyataan Orangtua / Wali (apabila peserta di bawah usia 18 tahun)

Sebelum pengambilan paket lomba, pendaftar yang saya berikan kuasa akan memperlihatkan
KTP atau IDENTITAS lainnya untuk di verifikasi. Saya mengetahui bila terjadi kekurangan
dalam salah satu syarat di atas, panitia berhak untuk menolak menyerahkan paket lomba tanpa
harus memberikan alasan apapun.

Saya, dengan ini menyatakan bahwa surat kuasa ini, bersama dengan semua dokumen
pendukung lainnya telah dikonfirmasi secara benar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Materai 6.000

*___________________________________ ____________________________
[Tanda Tangan Peserta] [Tanggal]