FORMULIR PESERTA DIDIK

SMK NEGERI 1 SUMENEP TAHUN AJARAN 2021 / 2022

Tanggal

DATA PRIBADI
:
1 NAMA LENGKAP
:

2 JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan Jenis kelamin peserta didik

:
3 NISN

4 NIK/ KTP :

5 No KK :

6 TEMPAT LAHIR :

7 TANGGAL LAHIR : / /

8 No Registasi Akta Lahir :

9 AGAMA & KEPERCAYAAN : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu 07) Kepercayaan Kepada Tuhan YM9E9) Lainn

10 KEWARGANEGARAAN : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

11 Berkebutuhan Khusus : 01) Tidak 02) Netra (A) 03) Rungu (B) 04) Grahita ringan (C) 05) Grahita Sedang (C1)06) Daksa Ringan (D) 07) Daksa Sedang (D1)08

12 ALAMAT JALAN :

13 RT : Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

14 RW : Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11.

15 NAMA DUSUN :

16 Nama Kelurahan/ Desa :

:
17 KECAMATAN
:
18 KODE POS
:
19 LINTANG
:
20 BUJUR
:
21 TEMPAT TINGGAL 01) Bersama orang tua 02) Wali 03) Kos 04) Asrama 05) Panti Asuha

:
22 TRANSPORTASI KE SEKOLAH
:
23 ANAK KEBERAPA
:
24 NAMA AYAH
:
NIK/ No. KTP
:
TAHUN LAHIR / /

:
PENDIDIKAN
:
PEKERJAAN
:
PENGHASILAN
:
25 NAMA IBU
:
NIK/ No. KTP
:
TAHUN LAHIR / /

:
PENDIDIKAN
:
PEKERJAAN
:
PENGHASILAN

26 ASAL SEKOLAH

27 DITERIMA DI KELAS

28 KARTU KIP/ PIP/ PKH

:
TINGGI/ BERAT BADAN/
29 LINGKAR KEPALA
/ /
:
30 JARAK KE SEKOLAH K M

SUMENEP, JUNI 2021

KEPALA SEKOLAH ORANG TUA/ WALI SISWA

H. ZAINUL SAHARI, S.Pd, M.Pd

NIP. 19690529 199802 1 002

LAMPIRAN BERKAS PENERIMAAN SISWA BARU

1. SURAT KETERANGAN LULUS (SKL) / IJASAH SMP
2. AKTA KELAHIRAN
3. KARTU KELUARGA
4. NISN ( nisn.data.kemdikbud.go.id )
5. KARTU KIP/ PIP/ PKH (JIKA ADA)